长节段椎弓根螺钉矫形术固定治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症(1)
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[摘要] 目的 探讨改良长节段椎弓根螺钉矫形术治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症的临床疗效。 方法 对26例退变性腰椎侧凸伴骨质疏松患者行长节段椎弓根螺钉矫形术，术中通过使用深螺纹螺钉、增大螺钉的外展角度、钉道内植骨等方法，术前进行Oswestry下腰痛功能障碍问卷调查表(ODI评分)及腰腿痛评分，术后平均随访20.8个月(8个月～3年)，末次随访时进行ODI评分及腰腿痛评分，比较术前和术后ODI评分及腰腿痛评分。 结果 26例患者全部获得随访，术后ODI评分较术前明显减少(P < 0.05)；术后腰腿痛评分较术前显著增加，下肢功能明显改善(P < 0.05)。本组22例获得优良手术效果，优良率为84.6%。 结论 改良长节段椎弓根螺钉矫形术治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症是一种切实可行的手术方式，手术疗效明确。术中使用深螺纹螺钉、增大螺钉的外展角度、钉道内植骨是手术成功的关键。
[关键词] 退变性腰椎侧凸；骨质疏松；长节段椎弓根螺钉
[中图分类号] R682.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2012)10(c)-0069-04
退变性脊柱侧凸是50岁以后出现的脊柱侧凸，中、老年人多见，是指既往无脊柱侧凸史，骨骼成熟后伴随脊柱退行性改变而发生的原发性脊柱侧凸，近年来对于这种疾病的手术治疗方法有很多[1-2]，骨质疏松和退变性腰椎侧凸是一种老年人群中的常见病和多发病，两种疾病常常并发[3]。骨质疏松，给退变性腰椎侧凸的内固定治疗带来了很大的困难，常造成退变性腰椎侧凸内固定手术失败。本文笔者对26例退变性脊柱侧凸伴重度骨质疏松症病例，行长节段脊柱内固定时使用深螺纹螺钉、加大外展角、钉道内植骨，术后常规抗骨质疏松治疗1年，取得满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年4月～2011年4月在河北医科大学第三医院和廊坊市第四人民医院院收治的26例退变性脊柱侧凸伴骨质疏松患者，其中，女18例，男8例；年龄48～77岁，平均(68.3±3.2)岁。入选标准：患者行腰椎正侧位及腰椎MRI检查，明确退变性腰椎侧凸的诊断，同时行双能X线检查，并且达到诊断为骨质疏松症。排除标准：腰椎术后引起的侧凸，既往曾患有特发性脊柱侧凸，只有患有退变性腰椎侧凸，未达到诊断为骨质疏松症标准者。
1.2 临床症状和体征
临床症状表现：腰痛26例，下肢疼痛19例，下肢麻木22例，神经源性间歇性跛行 24例。入院后临床查体：下肢感觉异常26例，直腿抬高试验阳性15例，股神经牵拉试验阳性4例，下肢肌力减退14例。
1.3 影像学检查
26例患者术前均常规行腰椎正侧位X线片检查，术前Cobb角为19°～23°，平均(20.4±1.2)°。16例患者为腰椎右侧凸。所有患者顶椎都位于L2～L4，其中位于L2者2例，L3者13例，L3/4～L4/5椎间盘者9例，L4者2例。所有患者均X线片可见不同程度的退变增生，椎间隙不等宽，终板不对称变化，并伴有腰椎的不同程度的旋转，以及椎体侧方或者前方的滑移等脊柱失稳的表现，无合并椎体压缩骨折的病例。MRI检查，均显示在L5/S1和(或)L4/L5有不同程度的椎管狭窄。双能X线检查，采用Lexxos(Holland)DEXA法测定Ward三角区骨密度。诊断标准：WardDG QE AQ bmd≥0.16 g/cm2为骨量正常；Ward三角区BMD在0143～0161 g/cm2间为骨量流失；Ward三角区BMD≤0143 g/cm2为骨质疏松。术后常规抗骨质疏松治疗应用抗骨质疏松药物密钙息针剂肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿仑磷酸钠片70 mg，每周1片，空腹口服，共3个月；钙尔奇D 600 mg，每日3次，饭后1 h口服，共1年。
1.4 手术方法
患者均在全身麻醉下，俯卧位，以术前X线正位标记片为标记，取常规正中切口，常规暴露出棘突及双侧上下椎板和关节突，C形臂X线定位机定位，确认节段无误后，根据术前MRI检查术前患者症状，对双下肢症状组行全椎板减压，对于只有单侧症状组经椎间孔减压，在保护硬膜和神经根的情况下，植入椎间融合器和自体骨粒。凸侧利用预弯好的棒进行加压和去旋转，对于有侧方移位者，先用力旋转椎间撑开器，利用其杠杆力，校正侧方移位，对于有腰椎前后滑脱者，先利用螺钉复位，然后再植入椎间融合器，最后在凹侧放置第二根棒，靠椎间撑开器的力量逐渐撑开，行节段性撑开固定(已植入椎间融合器的部位原为固定或加压)，恢复有效椎间隙高度和腰椎生理前凸。螺钉固定完毕，利用骨凿对固定节段的椎板去皮质化，并植入自体骨粒(来源于减压时去除的椎板或者关节突等组织，同时加用固骼生等以弥补自体骨的不足)。
术中的注意事项：①椎弓根螺钉的进针点要靠外，有利于增大螺钉的外展角(图1)；②预弯棒要有适当的生理前凸，侧方移位和侧凸的矫形过程中不必太过苛求，只要保证脊柱的基本生理平衡即可；③由于骨质疏松，椎体对螺钉的把持力太弱，在用攻丝扩大钉道后，可适当加入自体骨粒或者骨水泥。
1.5 随访
术后常规抗骨质疏松治疗应用抗骨质疏松药物密钙息针剂肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿仑磷酸钠片70 mg，每周1片 ......
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