2011年我院门诊处方点评结果分析(1)
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[摘要] 目的 通过对门诊处方的点评，旨在了解我院门诊处方的用药情况及存在的问题。 方法 随机抽取2011年1～12月的门诊普通成人西药处方(不包括毒、麻及精神类处方)1 200张，按照《医院处方评价管理规范(试行)》要求点评，并进行统计分析。 结果 不合理处方共273张，不合理率为22.75%，其中包含书写不规范处方167张及用药不适宜处方106张。 结论 我院门诊用药基本合理，但仍存在一定问题，临床药师应协助医师做好合理用药工作，减少不合理处方的发生率。
[关键词] 处方点评；处方书写；合理用药
[中图分类号] R954 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210(2012)12(a)-0124-03
处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行审核与评价，发现存在或潜在的用药问题，制订并实施干预和改进措施，是卫生部处方质量干预的重要措施和制度[1]。为进一步提高我院合理用药水平，笔者依据处方点评相关规定对我院2011年门诊普通成人西药处方进行抽样分析，结果如下：
1 资料与方法
1.1 处方资料
在2011年1～12月的门诊普通成人西药处方(不包括毒、麻及精神类处方)中，对每月16日的处方(如遇16日为法定公休或节假日时，将抽样时间提前至公休或节假日前的一个工作日)抽取100张进行点评，累计1 200张。
1.2 研究方法
结合《医院处方点评管理规范(试行)》(2010年版)和《抗菌药物监测网实施细则》，制订并填写我院“门诊处方点评调查表”，内容包括“年龄、诊断、药品、抗菌药物、注射剂、基本药物品种数、通用名数、抗菌药物使用情况、处方金额、合理性评价”等10项，依据《处方管理办法》(2007年5月1日实施)、药物说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》及《MCDEX合理用药信息支持系统》，对抽查处方进行逐一审查，明确处方不合理原因，并运用Excel 2007软件对数据进行统计。
2 结果
2.1 基本情况
根据WHO合理用药调查指标中的“处方指标”统计显示，每张处方平均用药品种数为1.56种，药品通用名使用率为98.19%，基本药物使用率为58.00%，抗菌药物使用率为22.00%，注射剂使用率为11.00%，平均处方金额为145.55元。
2.2 合理用药情况
1 200张处方中，不合理处方273张，不合理比率为22.75%，其中书写不规范处方167张(占不合理处方总数的61.17%)，主要表现在临床诊断漏写或难以辨认或不准确等，见表1；用药不适宜处方106张(占38.83%)，主要表现在超过7 d用量未注明原因等，见表2。
3 讨论
3.1 书写不规范处方分析
3.1.1 处方前记问题 处方前记涵盖着患者的个人信息及临床诊断，其中诊断是医生开据处方的重要依据，正确清晰的书写诊断不仅有利于医生准确合理开药，而且还有利于药师正确审方及调配，同时也是尊重患者知情权的需要[2]。由表1可见，此次点评中较为突出的问题是临床诊断(占21.25%)。主要问题分析：①我院为中西医结合医院，侧重于中医中药，因此中医病名时常出现在西药处方中，如糖尿病写作“消渴”、脂肪性肝炎写作“肝癖”等。②偶有错别字，或拼音、标点输入等情况，考虑与我院采用电子处方系统时间较短，部分医生系统操作不熟练相关。③采用中、英文缩写，主要因为我院门诊量多，医师工作强度大，且长期养成的书写习惯，如慢性肾脏病Ⅲ期写作“CKD-Ⅲ期”等。④无明确诊断，采用“体检”、“取药”、“待查”等含糊的词语。
3.1.2 处方正文问题 正文是处方的核心部分，临床医师必须结合诊断，患者的年龄、个体差异以及药品的适应证、药代动力学参数、不良反应等，选取合适的药物，给予适当的剂量、恰当的给药间隔、正确的给药途径，任何内容的漏写或错写都会直接影响到药师的调剂工作及患者的用药安全。主要问题分析：①正确使用通用名既可有效避免因商品名“一药多名”而造成的重复用药，又可方便医患之间对药品信息的交流[3]。我院电子处方的使用目前仍处于过渡阶段，未100%覆盖全院，因此通用名使用率仍有提升空间。②漏写药品剂型，如处方“妥洛特罗1 mg×7×1，sig 2 mg外用”。药师只能通过用法来判断是片剂还是贴剂。③用法用量漏写或不准确，如“青霉素针80万单位×20支，sig输液用”，医师未注明用量，给药师及护士的工作带来不便，同时也增加患者的用药风险。
3.1.3 处方后记问题 处方是具有法律意义的文书，医师及药学专业技术人员的签名是其在药物治疗过程中的权利与义务，并且可以作为追查医疗事故责任的证据[4]。我院门诊药房夜间为1人值班，故药师无双签字所占比例较高。
3.1.4 其他书写问题 抽查中，未发现超过5种药品的大处方，单方仅1种药品的处方747张，占抽样处方量的59.62%，且平均每张处方用药品种数明显低于国家药品监督管理局药品评价中心对北京、武汉、重庆、广州四个城市药品状况调研的平均数(2.74个)[5] ......
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