腹腔镜术中联合胆道镜探查与腹腔镜联合十二指肠镜治疗继发性胆总管结石疗效分析(1)
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[摘要] 目的 探讨腹腔镜与胆道镜或十二指肠镜联合对继发胆总管结石患者的疗效。 方法 选择我院2006年1月～2012年1月行腹腔镜联合胆道镜手术的继发性胆总管结石患者78例(A组)；选择同期行腹腔镜联合十二指肠镜手术的继发性胆总管结石患者79例(B组)，对两组的临床疗效进行比较分析。 结果 两组患者术中出血量、中转开腹、肠功能恢复等项比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；A组在术中结石直径、结石数目、住院费用及术后并发症发生率等项目上，差异有统计学意义(P < 0.05)；B组在手术时间、T管的留置、术后胆漏、住院时间等方面优于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 两组各具优缺点，根据自身掌握的微创手术技术的实际情况，严格筛选病例，均能体现微创手术的优势；而腹腔镜与胆道镜技术的熟练掌握和团队的密切配合，以及胆总管一期缝合技术的应用，能使腹腔镜胆囊切除+胆总管切开联合胆道镜探查(LC+LCBDE)微创手术更胜一筹。
[关键词] 腹腔镜；胆道镜；十二指肠镜；胆囊结石；胆总管结石
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2012)12(b)-0077-04
胆囊结石的发病率约占人口的10%，而胆囊结石继发胆总管结石占9%～16%，有文献报道3%～10%行胆囊切除的患者存在胆总管结石[1]。对于胆囊结石继发胆总管结石病例的治疗，有传统外科手术方式和腹腔镜联合胆道镜或十二指肠镜(内镜)的微创手术方式。我院自2006年1月～2012年1月共收治胆囊结石继发胆总管结石病例共计283例，实施腹腔镜联合内镜治疗的病例共计212例，其中应用腹腔镜胆囊切除术(LC)联合胆道镜手术治疗78例(A组)，而应用LC联合十二指肠镜(EST)治疗134例。为了比较两组微创手术方式治疗继发性胆总管结石的疗效，笔者随机筛选了同期79例接受LC联合EST治疗的病例设为对照组(B组)，对两组病例微创手术的优缺点、手术适应证与手术方式的选择、手术操作技巧的要求进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2006年1月～2012年1月对胆囊结石继发胆总管结石的病例，应用腹腔镜胆囊切除+胆总管切开联合胆道镜探查(LC+LCBDE)手术治疗78例为A组，随机选择我院同时期应用LC联合十二指肠镜(LC+EST)手术治疗病例79例为B组，两组年龄、性别、发病情况等一般资料差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。见表1。
1.2 方法
两组病例均有胆绞痛症状，绝大多数患者肝功能有异常表现，经腹部彩超检查证实为胆囊结石，仅有75%病例经彩超提示伴胆总管结石，其他均经螺旋CT、磁共振胰胆管成像(MRCP)或内镜下胰胆管逆行造影术(ERCP)检查明确胆总管内径、结石直径、数目及肝内胆管情况后，再根据患者的实际情况决定是否行微创手术治疗，并选择治疗方式。
1.2.1 A组 本组共78例，全身麻醉下气管插管，常规四孔法，患者取头高脚低位约30°，用分离钳及电凝钩等解剖游离Calot三角，离断胆囊动脉，并在距胆总管0.8 cm处离断胆囊管，用电凝钩常规剥离胆囊至胆囊底部，完成胆囊切除术。暴露肝十二指肠韧带，在胆总管与肝总管交汇处用胆管切开刀或细电凝钩在胆总管前壁纵行切开胆总管长0.8～1.5 cm，如结石位于视野附近，可用弯钳直接取出；如结石离切口较远，配合用胆道镜探查取石。取石完毕后，经胆道镜检查肝外胆管无残留结石后，置入“T”管，缝合胆总管，并行注水试验，排除胆漏，T管长臂自右锁骨中线肋缘下Trocar引出，常规取出胆囊和胆总管结石，于Winslow孔处放置腹腔引流管自右侧腋前线肋缘下Trocar引出。术后常规48～72 h拔除腹腔引流管。胆总管放置T管的则术后一般住院观察7～9 d带T管可出院，在医生指导下夹闭T管并于术后30 d经T管造影后拔除；如有胆道残石者术后60 d再次行胆道镜检查取石。对胆总管内径> 1.2 cm、胆总管下段无梗阻、胆管炎症轻的病例，亦可用3-0薇乔线间断一期缝合胆总管前壁，针距0.2 cm为宜，术后患者住院时间明显缩短。
1.2.2 B组 本组共79例，局麻成功后，置入十二指肠镜确认十二指肠乳头，用导丝逆行胆总管插管成功者行ERCP，显示肝内外胆管及结石情况，结石< 0.5 cm者直接行乳头扩张取石术。结石> 0.5 cm或< 1.0 cm者于11点钟处以电刀沿导丝纵行切开Oddi括约肌10～15 mm解开乳头狭窄，再用取石网篮或气囊清除胆总管结石，2～3 d后再行LC手术。对于胆总管结石> 1.2 cm难于取出者，行乳头切开解除下段及壶腹部梗阻，并行鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，日后再选择LC+胆总管切开取石术或传统开腹胆囊切除+胆总管切开取石术。
1.3 观察指标
①手术相关资料：手术时间、手术次数、术中取石最大直径和数目、T管或鼻胆管放置概率、中转开腹等；②术后情况：腹痛症状、并发胆漏、胰腺炎、住院时间；③住院总费用；④随访情况：并发症发生率、胆管结石残留率、胆道感染发生率 ......
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