慢性盆腔痛病因及发病率分析(2)
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参见附件。
2.2.2 不同生育情况组慢性盆腔痛病因构成比比较 已生育组中盆腔静脉淤血综合征、盆腔肿物所致的慢性盆腔痛的构成比明显大于未生育组，两组比较，差异有统计学意义(P < 0.05)；未生育组慢性盆腔炎所致的慢性盆腔痛的构成比较生育组高，两组比较，差异有统计学意义(P < 0.05)；未生育组中子宫内膜异位症和原因不明所致慢性盆腔痛的构成比较高，未生育组该病因构成比较低，但两组比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，见表4。
2.2.3 不同分娩方式组慢性盆腔痛病因构成比比较 在本研究中，有剖宫产史者占慢性盆腔痛就诊者52.9%，顺产者占18.0%，两者比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。在有剖宫产史者中慢性盆腔炎198例，子宫内膜异位症165例，盆腔静脉淤血60例。引起慢性盆腔静脉淤血综合征的三大主要原因均与剖宫产有关。有剖宫产史者慢性盆腔炎、子宫内膜异位症所致慢性盆腔痛的构成比较高，而顺产者该病因构成比则较低，两组比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。有剖宫产史者盆腔静脉淤血、不明原因所致慢性盆腔痛的构成比明显低于顺产者，两组比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。有剖宫产史者盆腔肿物所致慢性盆腔痛与顺产者该病因构成比比较，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表5。
3 讨论
慢性盆腔痛发生率慢性盆腔痛是育龄妇女中常见症状之一，指慢性反复发作的盆腔疼痛，历时超过6个月，且盆腔器官无明显创伤和病理改变，国外报道妇科门诊以慢性盆腔疼痛就诊者占15%[3]，国内报道为15%～25%。本报道中其发病率占妇科就诊人数的19.5%，与两者相近，可见其在女性妇科疾病中所占比例较大。本组资料显示患慢性盆腔痛妇女中，炎症居首位占35.0%，子宫内膜异位症占28.5%，位居第二，可继发于剖宫产手术。其他病因盆腔肿瘤、盆腔静脉淤血综合征、不明原因三者发病率相近。
慢性盆腔疼痛不仅发病率高，且原因复杂，其临床症状与阳性体征不一定呈正相关关系，病因容易受心理因素影响诊断难度较大，对妇女的身心健康极为不利。目前有效的治疗仍依赖于病因诊断，故探寻女性慢性盆腔疼痛的原因显得尤为重要。本资料显示慢性盆腔疼痛的前几位妇科原因为慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔肿瘤、盆腔静脉淤血综合征，这与大多数研究基本一致。常见妇科病因的分析，具体有：①慢性盆腔炎：是常见于生育期女性的生殖系统感染性疾病，指女性生殖道的慢性炎症，包括慢性子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、卵巢炎及盆腔结缔组织炎等。虽然女性生殖道有非常完善的防御感染的能力，但当宫腔盆腔手术损伤，机体免疫功能下降、内分泌发生变化时，均可引起盆腔炎症，导致局部充血、周围组织粘连，出现腰骶部和下腹部胀痛，经期或劳动后加重。目前盆腔炎性疾病之后发生慢性盆腔痛的原因还不是很清楚，可能与炎症后盆腔脏器形态异常或发生粘连有关。本研究中慢性盆腔炎是慢性盆腔痛最常见的原因，其多发于生育期妇女。本研究还显示其在年龄、不同分娩方式方面差异有统计学意义，因此在剖宫产手术中注重无菌操作和感染的预防，以减少剖宫产术后的盆腔炎性疾病。②子宫内膜异位症：慢性盆腔痛是子宫内膜异位症常有的临床表现之一，有资料显示，71～87%的子宫内膜异位症患者合并有慢性盆腔痛[4]，大多研究者认为慢性盆腔痛的病变分期与临床症状的出现与否及其严重程度相关性不大。本研究中子宫内膜异位症占慢性盆腔痛发病率的28.5%，此病亦多发于育龄妇女，且与剖宫产有一定关系。子宫腺肌症是子宫内膜异位症的特殊类型，其典型症状是继发性、进行性加重的经期下腹部及腰骸部胀痛不适，这是由于经前或经期异位于肌层中的内膜岛、出血、水肿，使周围平滑肌发生痉挛性及收缩所致。子宫内膜异位灶还可种植在盆腔很多部位，如卵巢、子宫骶韧带、子宫直肠窝、腹膜等。子宫内膜异位到盆腔任何部位都可引起盆腔痛，但疼痛的发生机制不同。由于卵巢内没有痛觉神经，巧克力囊肿小时无疼痛，随着囊肿增大，张力增加，出现盆腔坠痛不适。当子宫内膜异位灶发生在盆腔的腹膜及脏器的浆膜时，反复出血、吸收引起周边组织水肿和炎症反应，出现严重的盆腔痛， 而且子宫内膜异位后所产生的前列腺素增多且代谢减慢，并在局部滞留，使盆腔疼痛加重。子宫骶韧带上的异位灶可刺激表面浆膜及骶神经产生经期前后明显的盆腔疼痛。盆腔任何部位的子宫内膜异位灶出血，都可导致组织脏器的粘连、活动受限、牵拉等，造成盆腔疼痛。③盆腔肿瘤：本资料显示盆腔肿物(子宫肌瘤和附件肿物)也可引起慢性盆腔疼痛，尤其是41～55岁组妇女慢性盆腔疼痛发生率较高，这与子宫肌瘤的发病年龄有关。子宫肌瘤引起慢性盆腔疼痛，与子宫肌瘤的大小及生长位置有关，较大肌瘤可使子宫发生后屈、扭转，进而导致子宫周围支持组织或韧带受到牵拉、压迫，甚至循环障碍所致[5]。浆膜下肌瘤子宫形状大时最容易出现子宫扭转，并出现下腹憋坠感；黏膜下肌瘤易引起感染，急性期发生急性子宫内膜炎，反复感染已引起慢性炎症，出现慢性盆腔痛[6]。排除子宫内膜异位症后，卵巢良性肿瘤通常是功能性卵泡囊肿，当卵巢和附件的肿瘤较大时可牵拉、压迫周围脏器引起疼痛；卵巢的恶性肿瘤可压迫神经或向周围组织浸润转移，引起下腹部、腰骶部疼痛。④盆腔静脉淤血综合征：慢性盆腔痛病因中盆腔静脉淤血综合征占12.9%，其发病与生育史及分娩方式等有关(P < 0.05)。妇女盆腔静脉多于动脉，静脉有较丰富的侧支循环，并且盆腔静脉管壁薄、无静脉瓣，血流速度慢，在特殊情况下如长久站立、多产或性生活失调时，较易导致盆腔静脉充血怒张，结缔组织增生，器官水肿。表现症状为下腹部及腰骶部疼痛、性交痛及肛门坠痛，经期加重，在适当休息后可有减轻。临床上盆腔静脉淤血综合征阳性体征与慢性盆腔炎不易鉴别，但前者症状较严重与体征常不相符。盆腔超声显示宫旁、附件区及宫壁肌层内扩张的静脉有助于本病的诊断。⑤子宫及双附件切除术后：子宫及双附件切除术后盆腔疼痛和泌尿、消化系统症状是不常见的慢性盆腔疼痛的原因之一，临床诊断困难。其发病机制较复杂，原因之一可能为残余卵巢综合征，双侧卵巢切除术后血供、解剖结构的变化以及盆腔发生粘连，最典型的症状是经常性或者周期性的疼痛，如性交痛、腰部及下腹部的疼痛，一部分患者会出现泌尿系或消化道症状；术后阴道顶端的病变可引起慢性盆腔痛，病变可考虑是阴道顶端子宫内膜异位灶、局部炎性、残余卵巢的粘连等[7]。本研究中有子宫及双附件切除术后慢性盆腔痛者13例，其中有4例超声发现阴道残端上方有异常回声。其余9例盆腔均未见明显异常。⑥剖宫产手术：有国外学者发现慢性盆腔痛患者有67.12%有剖宫产史，两者的危险度为(OR = 3.7)，认为剖宫产是引起慢性盆腔痛的一个主要原因[8-10]。国内有研究显示剖宫产后慢性盆腔疼痛原因中盆腔粘连占30.95%，子宫内膜异位症占28.52%，感染及手术损伤占9.52%，另有30.95%原因不明[10-13]。在本研究中，有剖宫产史者占慢性盆腔痛就诊者53.0%。剖宫产是在特殊时期的手术，宫腔与外界相通，感染的机会增加，也更容易扩散。妊娠期子宫内膜有较大的种植潜能，如手术时接触到子宫切口，就有可能发生子宫内膜异位症。另外剖宫产术后的盆腔粘连 ......
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