神经梅毒的实验诊断研究进展(2)
3 神经梅毒的实验诊断
梅毒螺旋体不能体外培养，加上抗生素的应用使得神经梅毒的临床表现越发复杂多样，多少年来，神经梅毒的诊断一直是困扰临床医生、医学检验人员的重大难题。
3.1 无诊断的金标准
1998年美国CDC提出了神经梅毒诊疗指导[13]，后来虽然经2006、2010年两次修定，但是神经梅毒实验室诊断方面并无新的进展[9，14]，欧洲CDC梅毒指南也将CSF-VDRL、TPPA、FTA-abs和脑脊液单核细胞升高作为神经梅毒的实验诊断依据[15]，但因为VDRL实验、脑脊液白细胞、脑脊液蛋白质检验等指标的灵敏性和特异性均不高，临床可操作性不强。目前，我国的梅毒诊断与治疗依据的是1995年国家技术监督局/中华人民共和国卫生部颁发的GB15974-1995《梅毒诊断标准及处理原则》也仅在三期梅毒里提到神经梅毒的实验室诊断为CSF的蛋白量>500 mg/L，淋巴细胞≥10×106/L，VDRL试验阳性，也没有对此进行具体的规范。目前国内外均未有神经梅毒诊断“金标准”。
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3.2 脑脊液常规、生化检查特异性和敏感性较低
通常认为CSF淋巴细胞≥10×106/L，蛋白量>500 mg/L可辅助诊断神经梅毒；如果CSF-VDRL试验阳性可诊断为神经梅毒。但是神经梅毒的临床表现多样，其集落刺激因子(CSF)中淋巴细胞和蛋白异常的发生率分别为13%、25%～40%[16]，且病毒性脑膜炎等均可使CSF中的淋巴细胞和蛋白量有不同程度的增加。而VDRL检测的是体液中抗心磷脂抗体(即反应素)，由于反应素并非只存在于梅毒患者体内，风湿病或自身免疫性疾病均可能出现阳性，其敏感性和特异性均较低。而且在穿刺CSF过程中，可能污染有血液而无法地区分VDRL阳性是来自血液或者CSF，存在很大漏诊和误诊率。
3.3 PCR检测的临床应用尚未成熟，其检测灵敏度尚未能满足神经梅毒诊断的需求
梅毒不能体外培养，通过梅毒螺旋体DNA扩增检测病原体，是神经梅毒最有希望的诊断试验，理论上给神经梅毒诊断带来一缕曙光。目前，国内外设计的用于梅毒螺旋体PCR检测试剂多选择polA基因、TPN47基因或TPN17基因中某一基因作为检测靶标[17]。这些基因在梅毒螺旋体中相对比较保守，特异性好。但由于抗生素的广泛使用等诸多原因，临床中常见突变株，因此，这些基因可能已经不再“保守”了。而且，目前的试剂除了一期梅毒组织及病损部位的检出率较高之外，其他各型梅毒敏感性较低，限制了其临床应用价值。总之，目前国内外的所有PCR试剂仍停留在实验研究阶段，其特异性和灵敏性尚未能满足临床需求，尚未有进入临床应用的诊断试剂。
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3.4 脑脊液暗视野显微镜检查阳性率极低
梅毒螺旋体感染早期，当梅毒抗体还未产生或含量较低时，暗视野显微镜查找螺旋体成为最早的实验室诊断方法，但易受取材技术、取材部位、样本中梅毒螺旋体含量、局部用药及送检时间等诸多因素影响，灵敏度较低。神经梅毒患者脑脊液中的梅毒螺旋体含量极微，检出率极低。
3.5 脑脊液梅毒特异性IgM抗体特异性不足
有不少学者认为CSF中的梅毒特异性IgM检测将有助于神经梅毒的诊断[18]。但目前仍然缺乏完全充分的循证医学的证据来说明检测到的IgM一定就是脑脊液梅毒螺旋体刺激机体免疫系统产生，而且存在窗口期的问题，梅毒特异性IgM检测在神经梅毒诊断中的应用价值仍然有限。有学者以荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)为金标准，以梅毒特异性膜蛋白TPN17、TPN47重组抗原为检测抗原，建立了梅毒特异性IgM、IgG的免疫层析技术，用于不同阶段梅毒患者的检测。在411例梅毒血清固定患者中有148例梅毒特异性抗体IgM阳性，阳性率为36.01%[19]，笔者进一步研究表明血清固定神经梅毒发生密切相关[20]。
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3.6 IgG指数特异性不高
脑脊液中IgG 既可由鞘内合成，也可由于血脑屏障损伤而引起渗透性增高由外周血进入。当中枢神经系统感染时，中枢神经系统(CNS)内可以发生很强的免疫应答从而导致细胞和抗体介导的免疫损伤。脑脊液中免疫球蛋白水平将有不同程度的增高，其变化有两种情况：①血脑屏障损伤而引起IgG渗透性增高；②中枢神经系统内源性IgG生成增加，即有鞘内IgG合成。IgG指数是判断鞘内IgG 合成最常用的方法，其计算公式：IgG指数=[CSF-IgG(mg/L)/血清- IgG(g/L)]/[CSF-白蛋白(mg/L)/血清-白蛋白(g/L)]排除了血浆IgG 水平与血脑屏障破坏对脑脊液IgG水平的影响，故较为可靠，正常IgG指数应小于10[21]。75%～80%活动性神经梅毒患者CSF-IgG合成率增加，欧洲CDC梅毒指南指出，IgG 指数作为神经梅毒的实验诊断依据，是一项比脑脊液蛋白更有意义的指标[15]。但其他的中枢神经系统损伤如多发性硬化也会有IgG指数的增加，其特异性较低，因而诊断价值不高。
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3.7 脑脊液中Tau蛋白特异性较差
Tau 蛋白是一种微管相关蛋白，主要存在于神经元的轴突和胞浆内，当中枢神经系统疾病引起神经细胞坏死和凋亡时，Tau蛋白从神经细胞内释放入脑脊液中，使脑脊液 Tau蛋白含量增加。有学者在研究梅毒患者中发现在神经梅毒病人CSF中的Tau蛋白显著高于非神经梅毒患者，可作为神经梅毒的诊断指标[22]。但是Tau蛋白是急性时相反应蛋白，在各种神经系统疾病损时均会有不同程度的增高，其特异性较差[23]。
3.8 脑脊液中CXCL13浓度检查
合并HIV感染时无症状神经梅毒的诊断更为复杂，因为HIV感染本身可导致CSF白细胞数增高。因此有学者尝试用其他指标来作为判断标准。CXCL13是CXC趋化因子家族成员之一，主要由次级淋巴组织、淋巴结和树突细胞分泌，在脑脊液B淋巴细胞的迁移和归巢中起重要作用。Marra等[24]通过酶联免疫吸附试验测定83例HIV阳性神经梅毒和116例神经系统未累及的HIV阳性梅毒患者脑脊液中CX-CL13含量，发现其平均值分别约为250、10 pg/mL。如果使用250 pg/mL作为诊断标准，其敏感性和特异性分别为41%和79%，如果使用10 pg/mL作为诊断标准，其敏感性和特异性分别为90%和37%，显示CXCL13对于HIV阳性者神经梅毒的诊断具有一定的提示意义。同时研究还发现，31例CXCL13含量比较高的患者，在治疗后第3、6和12个月，CXCL13含量由治疗前的约1 000 pg/mL降至了70、30、10 pg/mL左右，提示脑脊液中CXCL13含量还可以用于HIV阳性者神经梅毒疗效的评估。
, 百拇医药(吴静宜 童曼莉 李淑莲)
梅毒螺旋体不能体外培养，加上抗生素的应用使得神经梅毒的临床表现越发复杂多样，多少年来，神经梅毒的诊断一直是困扰临床医生、医学检验人员的重大难题。
3.1 无诊断的金标准
1998年美国CDC提出了神经梅毒诊疗指导[13]，后来虽然经2006、2010年两次修定，但是神经梅毒实验室诊断方面并无新的进展[9，14]，欧洲CDC梅毒指南也将CSF-VDRL、TPPA、FTA-abs和脑脊液单核细胞升高作为神经梅毒的实验诊断依据[15]，但因为VDRL实验、脑脊液白细胞、脑脊液蛋白质检验等指标的灵敏性和特异性均不高，临床可操作性不强。目前，我国的梅毒诊断与治疗依据的是1995年国家技术监督局/中华人民共和国卫生部颁发的GB15974-1995《梅毒诊断标准及处理原则》也仅在三期梅毒里提到神经梅毒的实验室诊断为CSF的蛋白量>500 mg/L，淋巴细胞≥10×106/L，VDRL试验阳性，也没有对此进行具体的规范。目前国内外均未有神经梅毒诊断“金标准”。
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3.2 脑脊液常规、生化检查特异性和敏感性较低
通常认为CSF淋巴细胞≥10×106/L，蛋白量>500 mg/L可辅助诊断神经梅毒；如果CSF-VDRL试验阳性可诊断为神经梅毒。但是神经梅毒的临床表现多样，其集落刺激因子(CSF)中淋巴细胞和蛋白异常的发生率分别为13%、25%～40%[16]，且病毒性脑膜炎等均可使CSF中的淋巴细胞和蛋白量有不同程度的增加。而VDRL检测的是体液中抗心磷脂抗体(即反应素)，由于反应素并非只存在于梅毒患者体内，风湿病或自身免疫性疾病均可能出现阳性，其敏感性和特异性均较低。而且在穿刺CSF过程中，可能污染有血液而无法地区分VDRL阳性是来自血液或者CSF，存在很大漏诊和误诊率。
3.3 PCR检测的临床应用尚未成熟，其检测灵敏度尚未能满足神经梅毒诊断的需求
梅毒不能体外培养，通过梅毒螺旋体DNA扩增检测病原体，是神经梅毒最有希望的诊断试验，理论上给神经梅毒诊断带来一缕曙光。目前，国内外设计的用于梅毒螺旋体PCR检测试剂多选择polA基因、TPN47基因或TPN17基因中某一基因作为检测靶标[17]。这些基因在梅毒螺旋体中相对比较保守，特异性好。但由于抗生素的广泛使用等诸多原因，临床中常见突变株，因此，这些基因可能已经不再“保守”了。而且，目前的试剂除了一期梅毒组织及病损部位的检出率较高之外，其他各型梅毒敏感性较低，限制了其临床应用价值。总之，目前国内外的所有PCR试剂仍停留在实验研究阶段，其特异性和灵敏性尚未能满足临床需求，尚未有进入临床应用的诊断试剂。
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3.4 脑脊液暗视野显微镜检查阳性率极低
梅毒螺旋体感染早期，当梅毒抗体还未产生或含量较低时，暗视野显微镜查找螺旋体成为最早的实验室诊断方法，但易受取材技术、取材部位、样本中梅毒螺旋体含量、局部用药及送检时间等诸多因素影响，灵敏度较低。神经梅毒患者脑脊液中的梅毒螺旋体含量极微，检出率极低。
3.5 脑脊液梅毒特异性IgM抗体特异性不足
有不少学者认为CSF中的梅毒特异性IgM检测将有助于神经梅毒的诊断[18]。但目前仍然缺乏完全充分的循证医学的证据来说明检测到的IgM一定就是脑脊液梅毒螺旋体刺激机体免疫系统产生，而且存在窗口期的问题，梅毒特异性IgM检测在神经梅毒诊断中的应用价值仍然有限。有学者以荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)为金标准，以梅毒特异性膜蛋白TPN17、TPN47重组抗原为检测抗原，建立了梅毒特异性IgM、IgG的免疫层析技术，用于不同阶段梅毒患者的检测。在411例梅毒血清固定患者中有148例梅毒特异性抗体IgM阳性，阳性率为36.01%[19]，笔者进一步研究表明血清固定神经梅毒发生密切相关[20]。
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3.6 IgG指数特异性不高
脑脊液中IgG 既可由鞘内合成，也可由于血脑屏障损伤而引起渗透性增高由外周血进入。当中枢神经系统感染时，中枢神经系统(CNS)内可以发生很强的免疫应答从而导致细胞和抗体介导的免疫损伤。脑脊液中免疫球蛋白水平将有不同程度的增高，其变化有两种情况：①血脑屏障损伤而引起IgG渗透性增高；②中枢神经系统内源性IgG生成增加，即有鞘内IgG合成。IgG指数是判断鞘内IgG 合成最常用的方法，其计算公式：IgG指数=[CSF-IgG(mg/L)/血清- IgG(g/L)]/[CSF-白蛋白(mg/L)/血清-白蛋白(g/L)]排除了血浆IgG 水平与血脑屏障破坏对脑脊液IgG水平的影响，故较为可靠，正常IgG指数应小于10[21]。75%～80%活动性神经梅毒患者CSF-IgG合成率增加，欧洲CDC梅毒指南指出，IgG 指数作为神经梅毒的实验诊断依据，是一项比脑脊液蛋白更有意义的指标[15]。但其他的中枢神经系统损伤如多发性硬化也会有IgG指数的增加，其特异性较低，因而诊断价值不高。
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3.7 脑脊液中Tau蛋白特异性较差
Tau 蛋白是一种微管相关蛋白，主要存在于神经元的轴突和胞浆内，当中枢神经系统疾病引起神经细胞坏死和凋亡时，Tau蛋白从神经细胞内释放入脑脊液中，使脑脊液 Tau蛋白含量增加。有学者在研究梅毒患者中发现在神经梅毒病人CSF中的Tau蛋白显著高于非神经梅毒患者，可作为神经梅毒的诊断指标[22]。但是Tau蛋白是急性时相反应蛋白，在各种神经系统疾病损时均会有不同程度的增高，其特异性较差[23]。
3.8 脑脊液中CXCL13浓度检查
合并HIV感染时无症状神经梅毒的诊断更为复杂，因为HIV感染本身可导致CSF白细胞数增高。因此有学者尝试用其他指标来作为判断标准。CXCL13是CXC趋化因子家族成员之一，主要由次级淋巴组织、淋巴结和树突细胞分泌，在脑脊液B淋巴细胞的迁移和归巢中起重要作用。Marra等[24]通过酶联免疫吸附试验测定83例HIV阳性神经梅毒和116例神经系统未累及的HIV阳性梅毒患者脑脊液中CX-CL13含量，发现其平均值分别约为250、10 pg/mL。如果使用250 pg/mL作为诊断标准，其敏感性和特异性分别为41%和79%，如果使用10 pg/mL作为诊断标准，其敏感性和特异性分别为90%和37%，显示CXCL13对于HIV阳性者神经梅毒的诊断具有一定的提示意义。同时研究还发现，31例CXCL13含量比较高的患者，在治疗后第3、6和12个月，CXCL13含量由治疗前的约1 000 pg/mL降至了70、30、10 pg/mL左右，提示脑脊液中CXCL13含量还可以用于HIV阳性者神经梅毒疗效的评估。
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