内皮素—1和血管内皮生长因子在腹膜转运功能预测中的研究(2)
 |
| 第1页 |
参见附件。
根据国际上两种超滤衰竭的标准[1-2]，按照净超滤量笔者重新将实验组患者分组。①标准一：group I，35例，净超滤量(nUF)>200 mL；group Ⅱ，13例，净超滤量≤200 mL。②标准二：group A，44例，净超滤量> 100 mL；group B，4例，净超滤量≤ 100 mL。
净超滤量与腹水中VEGF的浓度呈负相关(r =-0.893，P < 0.01，n = 48)。见图1。净超滤量与腹水中ET-1的浓度呈负相关(r =﹣0.776，P < 0.01，n=48)。见图2。不同超滤量患者腹膜透析前腹水VEGF和ET-1的浓度比较见表2。
3 讨论
目前全球腹膜透析患者人数约115 000人/年，占透析总人数的14%。使腹膜透析患者转向血液透析(HD)治疗的主要原因是腹膜炎、腹膜透析通路的建立失败及腹膜功能的丧失。如今因为透析通路建立失败而导致腹膜透析患者更改透析方式的人数已减少到了总人数的5%～10%，且腹膜炎的发生率也在逐年下降。腹膜功能的丧失则成为患者退出腹膜透析的重要原因[2]。腹膜功能主要表现在毒素的清除功能及超滤功能(UF)。因此毒素的清除功能及UF成为腹膜透析前初始腹膜转运功能的评价重点。
本研究选取了小分子细胞因子VEGF和中分子细胞因子ET-l作为初始腹膜功能的评价指标。
VEGF是一个34～42 kDa的小分子糖蛋白，它有4种形式：VEGF121，VEGF165，VEGF189， VEGF206，其中以VEGF165为多；VEGF是血管新生的始动因素和主要因素，在生理状况和病理状况下的血管新生中都居于主导地位[3]。经大量研究发现，缺血及高糖环境可刺激腹膜透析患者VEGF表达增强[4-5]。同理，在尿毒症患者腹膜透析之前，缺血、尿毒症血清、微炎症状态、高血糖等均刺激腹膜并影响着腹膜的功能。这为本次研究的理论基础。国内学者通过对腹膜血管的研究构划提出这样一个流程：尿毒症血清和高糖透析液长期作用于患者的腹膜→腹膜VEGF表达增强→腹膜血管新生增加→腹膜对小分子溶质转运增高→腹透转运功能变化。Zweer等[6]对腹透患者VEGF的表达进行了一系列研究，发现VEGF是腹腔局部产生而非来自血液，进一步研究发现VEGF在腹膜毛细血管内皮细胞和腹膜间皮细胞呈阳性表达，而腹膜间皮细胞是VEGF的主要来源之一，因此腹水VEGF浓度可准确反映腹膜血管新生情况。
ET不仅存在于血管内皮，也广泛存在于各种组织和细胞中，它是由21个氨基酸组成的多肽，分子量为2 400 D，N端是两个二硫键将1-15、3-11位置的半胱氨酸连接起来，C端是一些疏水性氨基酸的残基。N端结构决定其与受体的亲和力，C端结构决定其与受体的结合位置。同分异构体家族包括ET-1、ET-2、ET-3，ET-l是目前已知的人体内最强的缩血管活性肽。Dobbie[7]对腹膜间皮细胞和Ⅱ型肺泡细胞的超微结构研究提示Ⅱ型肺泡细胞可以合成和分泌ET-1，在肺纤维化中起重要的作用[8-9]，腹膜间皮细胞具有与Ⅱ型肺泡细胞相似的分泌功能，提示腹膜间皮细胞亦可能具有合成和分泌ET-1的潜在能力。
随着尿毒症病程的延长，血清中毒素持续刺激腹膜也将产生一系列血管及细胞因子的变化；同时不同的原发病对全身血管的功能影响不同，如高血压、糖尿病等主要影响各系统大、中、小及微动脉，其对腹膜血管的影响是不可忽视的。受试者中慢性肾炎患者共20例，其中高转运者3例(占15%)，平均转运者17例(占85%)。高血压肾损害患者共13例，其中高转运者1例(占7.8%)，平均转运者8例(占61.5%)、低转运者4例(占30.7%)。糖尿病肾病患者共12例，其中高转运者6例(占50%)，平均转运者5例(占41.7%)、低转运者1例(占8.3%)。提示原发病为慢性肾炎、高血压肾损害的患者腹膜功能倾向于平均转运，这与原发病对微血管影响较小，腹膜毛细血管管壁的硬化、通透性、密度均未发生较大改变有关。而对于糖尿病肾病患者，由于糖尿病对大、中、小血管均有影响，高糖环境可刺激腹膜血管增殖，使得腹膜的初始转运功能呈高转运倾向。
为了了解腹膜的初始溶质转运功能，笔者比较了不同腹膜转运类型的患者腹膜透析前腹水中VEGF和ET-1浓度。各组间VEGF浓度均有差异，证实了缺血、尿毒症血清、微炎症状态、高血糖等均刺激腹膜并影响着腹膜的功能，同时表明尿毒症患者腹水中VEGF水平与腹膜转运类型有关。低转运组腹水VEGF浓度水平较低也反过来进一步证实，低转运组患者的腹膜毛细血管的密度及血流量、腹膜的有效面积均较小，不利于溶质的交换。对照组腹水VEGF浓度水平较高，可能在另一方面说明肾病综合征患者腹水形成机制不仅仅是血浆白蛋白水平下降，血浆胶体渗透压降低造成，同时可能会有血管及免疫因素参与，具体机制尚不明确，仍需进一步研究。由于腹膜平衡试验主要是评价腹膜对小分子物质的转运功能，而ET-1属于中分子物质，无法通过腹膜转运，因此各组间ET-1浓度均无差异，表明尿毒症患者腹水中内皮素水平与腹膜转运类型无关。
在对腹膜的初始超滤功能的研究中，由于应用4.25%葡萄糖透析液进行实验使得腹膜两侧渗透压梯度达到最大，因而超滤量大，客观误差小，能够更敏感的检测出超滤量的变化[10-11]。所以国际腹膜透析学会超滤衰竭协作组推荐采用改良PET来评估腹膜溶质和水分转运特性[12]。笔者采用改良PET测得超滤量，根据两种超滤衰竭的标准[13-14] ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(3276kb)。