切开复位内固定治疗跟骨移位关节内骨折的效果观察(2)
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参见附件。
AOFAS、FFI、VAS评分并用于患者术后功能和主观疗效评价，结果见表1。由表1可知，在Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型病例组间，年龄、AOFAS、FFI、VAS评分差异无统计学意义(均P > 0.05)，表明两病例组间有着相似的功能恢复。尽管Sanders分型是长期预后的一项重要指标，SandersⅡ型预后理应更好，但笔者的中期随访结果并未能证实此结论。
2.3 两组病例不同性别间AOFAS、FFI、VAS评分的比较
两组间男性患者和女性患者在AOFAS、FFI、VAS评分上比较，差异无统计学意义(均P > 0.05)，见表2。另外两组病例术前Bohler角、致伤原因方面男性患者和女性患者差异无统计学意义(均P > 0.05)。
2.4 Sanders Ⅱ、Ⅲ型不同复位组间AOFAS、FFI、VAS评分的比较
本研究强调了距下关节面解剖学复位和初始Bohler角恢复的重要性，当这些术后达到解剖学复位的患者与那些达到近似解剖学复位的患者进行比较时发现，AOFAS、FFI、VAS评分均获得明显的改善，两组间比较差异均有统计学意义(均P <0 .05)，距下关节面达到解剖学复位的患者预后更好。见表3、4。
2.5 Sanders Ⅲ型组不同复位间AOFAS、FFI、VAS评分的比较
术中见跟骨关节面复位后骨缺损程度较重，关节面不能维持在解剖位置，因此对部分病例进行了自体髂骨植骨，术后随访结果发现植骨组较未植骨组在AOFAS、FFI、VAS评分上有显著改善，与未植骨组比较，差异均有统计学意义(均P <0 .05)。见表5。
3 讨论
跟骨周围覆盖软组织少，Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型跟骨骨折周围软组织常伴有明显肿胀，为减少对其周围软组织的破坏，避免其遭受外伤和手术的双重打击，一般不宜行急诊手术，有学者认为伤后7～14 d为最佳手术时机，因为此时足部已消肿，手术风险相对减小。可根据皮肤皱褶试验进行判断。本组病例伤后至手术时间为3～17 d，符合此原则。
由于跟骨解剖形态复杂，对跟骨关节内骨折的治疗往往不能取得满意结果，虽然切开复位内固定技术治疗跟骨移位关节内骨折已成为共识，但如何筛选出更加适合的手术病例仍需进一步探讨。本组回顾性研究结果表明，如果能避免术后严重的并发症且能够达到距下关节面的解剖学复位，通过严格筛选Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型病例，患者可以获得较好的功能恢复和满意度。AOFAS、FFI、VAS评分可作为判断跟骨关节内骨折行切开复位内固定手术预后的可靠主观评价指标。
在跟骨骨折中，影响预后的因素不仅包括骨折的类型，而且包括患者的特征、复位的质量，因此在本研究中，笔者强调根据骨折类型和病例特征严格筛选手术病例。其他的影响因素包括解剖学重建和骨折的固定。研究表明，Bohler角的恢复程度和距下关节面的复位质量是影响切开复位内固定手术治疗跟骨关节内骨折愈合的重要因素。本研究结论也可以证实此点，Bohler角恢复到初始程度和距下关节面达到解剖学复位的病例较那些未达到的患者获得更好的预后评分。
Sanders分型被用于评估患者的长期预后，因此Sanders Ⅱ型应较Sanders Ⅲ型患者获得更好的预后。本研究并未发现Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型患者在AOFAS、FFI、VAS评分上的区别，这可能和本组研究的病例入选标准和随访时间短有关(<5年)。先前有报道表明无论使用何种治疗方法，女性患者较男性患者的预后更好[5]，在这些病例中，女性患者受到的损伤更小。而本研究发现，男性和女性患者的预后无明显差异，也许和本研究入组患者通过特别的入组标准，有着同样的Sanders分型和相似的致伤程度有关。有研究也表明，术前的Bohler角是判断长期预后的一项重要指标，本组研究仅部分支持这一结论，在移位较多的Sanders Ⅳ型骨折患者中，其难以达到完全的解剖学复位，更加证实了本研究的结论，更易达到解剖学复位的Sanders Ⅱ型和Sanders Ⅲ型骨折患者可以获得更好的中期预后。
植骨可以获得有效的支撑和防止骨折再移位，促进骨折愈合。有学者认为，跟骨本身就是松质骨，血液循环丰富，骨愈合能力强，除非骨质缺损过大并导致复位后骨折块不稳定(通常占20%～50%)，否则无需植骨[6-7]。笔者认为，植骨可以支撑塌陷关节面，减少血肿形成及发生感染的机会，并且可以促进骨折愈合。若术中见骨缺损严重，应用自体髂骨或人工骨材料填充，并且植骨应充分，才能有效支撑关节面，加强复位后的稳定性。大部分Sanders Ⅱ型者复位后关节面如果能够维持解剖位置，术中不需要植骨。入选病例植骨患者未发现明显塌陷，且随访数据表明植骨组较未植骨组获得更好的功能恢复，术后AOFAS评分明显高于未植骨组，显示出良好的中期预后。考虑可能与植骨强化了内固定钢板和螺钉的稳定性、减少了术后并发症的发生有关，有利于早期锻炼、恢复，提高疗效。
当然，本研究由于是回顾性研究，还有许多不足之处：①缺乏非手术病例组作为对照研究；②由于执行严格的入选标准，因此病例数过少不能充分论据；③缺乏单变量和多变量的相关性分析；④固有的缺陷以患者的主观指标来评价其功能恢复。尽管有诸多不足之处，但从该回顾性研究可以给临床一些启示 ......
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