呼吸机相关感染的抗生素治疗综述(1)
[摘要] 本文通过查找国内外数十篇文献对呼吸机相关感染抗生素治疗的策略进行评估，同时对影响呼吸机相关感染抗生素选择的因素进行分析及归纳，并对抗生素治疗呼吸机相关感染的有效方法进行了探讨。影响呼吸机相关感染抗生素选择的因素包括生态因素、环境因素以及抗生素内在活性，这些因素会影响医护人员对抗生素进行最初的选择。通过单一治疗、联合多种抗生素治疗、应用交替抗生素治疗以及中断抗生素治疗等措施能有效改善呼吸机感染抗生素治疗不合适的情况。抗生素治疗的时间应根据患者病情的严重程度、微生物责任制订及临床反应时间来决定用药时间。近年来随着多重耐药致病菌株的出现以及病原菌的变迁，呼吸机相关感染抗生素的选择成为新的研究热点。本文将对呼吸机相关感染抗生素治疗进行综述，旨在为呼吸机相关感染临床合理使用抗生素提供具有参考价值的建议。
[关键词] 呼吸机；肺炎；抗生素
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2013)02(b)-0038-02
, 百拇医药
呼吸机引起的相关性感染主要是指呼吸机引起的肺炎及肺部感染，呼吸机所致的肺炎是患者进行机械通气后引起的并发症，从而对患者造成严重的影响，不利于患者的预后，目前治疗呼吸机所致的感染主要是通过抗生素治疗，而抗生素的有效选择对缩短呼吸机相关感染患者的住院时间、降低患者治疗的费用以及提高患者预后效果有重要的意义[1]。
1 导致呼吸机感染治疗失败的原因
目前临床上对呼吸机相关感染治疗已有丰富的经验，但多重耐药菌的出现及病原菌的变迁导致呼吸机感染的治疗变得复杂[2]。一方面由于呼吸机感染具有流行性及地方性特点，因此在不同的医院、地区中，致病菌的流行性存在差异性，临床上需要采用更多更新的抗生素进行治疗，因此导致呼吸机感染致病菌的耐药性增加[3]。另一方面由于医护人员对抗生素使用情况不了解导致错误选择不当的抗生素进行治疗，从而导致超级耐药菌的出现，超级耐药细菌能有效对抗所有常规抗生素，从而导致临床用药变得困难，因此合理制订抗生素的使用策略能有效管理呼吸机感染，减少或控制耐药菌的产生[4]。
, 百拇医药
2 影响抗生素使用的因素
适当选择抗生素能有效杀灭致病菌，改善患者的生存状况，但一旦抗生素选择不合理则会导致众多弊端的产生[5]。临床上如果对疑似呼吸机感染的患者滥用抗生素则会导致多重耐药菌的出现，从而导致治疗的难度增大[6]；对未受感染的患者任意使用广谱抗生素则容易导致耐药菌出现转移，从而导致患者出现超级感染[7]。目前影响呼吸机感染抗生素选择的因素有多种，归结为如下几点：
2.1 生态因素
不同地方的致病菌的分布及耐药情况具有差异性的，目前临床上呼吸机感染的致病菌向着多重耐药性的方向发展，地区间的差异导致治疗的难度加大[8]。因此各大医院根据细菌药敏试验的要求不断加大收集数据，为了了解呼吸机感染致病菌流行病学的特点，相关实验室不断进行菌落的培养以便为临床选择抗生素提供依据，但在不断的筛选培养过程中导致致病菌的耐药性不断提高[9]。
, http://www.100md.com
2.2 环境因素
患者住院前或在进行机械通气前缺乏对抗生素的应用，患者治疗时间越长医源性感染的机会就越大。患者在机械通气过程中需要进行插管，属于侵入性的操作，容易将环境中的致病菌带入患者的体内导致患者出现感染[10]，多数进行机械通气的患者在呼吸机肺炎发病前均潜在气管微生物移植的情况，这种移植形式属于动态的平衡过程，当患者机械通气前应用抗生素治疗会使得这些菌落保持在某一状态[11]。若患者在机械通气前没有应用抗生素时，这些致病菌可由身体的其他部分移植至肺部，从而导致患者出现呼吸机肺炎。
2.3 抗生素内在活性
致病菌能否被杀灭关键在于到达病灶的抗生素的剂量能否达到要求，因此医护人员为了尽快起到较好的治疗效果而加大用药量，从而导致某些生命力强的致病菌被筛选下来成为耐药性强的致病菌[12]。不同的个体对同一个抗生素的敏感度也不同，因此临床用药上应注意抗生素最佳剂量的选择及药物药动力学特点，应根据个性化差异进行抗生素的选择[13]。
, 百拇医药
3 抗生素选择的方式
3.1 单一和联合治疗的对比
采用单一治疗方式产生更多耐药菌株及移植菌株的风险较联合治疗的风险低，但是联合治疗对于一些难治性病变菌感染所起到的效果更加显著。黄小红[14]在其研究中提及采用万古霉素治疗革兰阳性细菌效果显著，获得培养结果后改为敏感性、针对性及相对狭窄的抗生素进行治疗，可取得较好的效果。
3.2 交替性应用抗生素
对患者改变对抗生素的经验应用或对特殊抗生素的应用进行限制能有效将致病菌的耐药性降低，在应用抗生素时改变抗生素的选择方式能有效及减低致病菌对抗生素的选择压力，通过不断地交替使用抗生素能有效降低致病菌的发生概率[15]。相关研究表明，交替性用药能有效地改变致病菌的独立生存的条件，从而导致致病菌的耐药压力下降，但交替用药依然存在致病菌地耐药性风险[16]。
, 百拇医药
3.3 中断抗生素治疗
相关报告显示，对临床上疑似呼吸机感染的患者采用中断抗生素的策略，能有效减少临床用药的时间，能有效避免不必要抗生素的使用，对预防耐药菌株的出现具有重要的意义[17-18]。相关研究显示，呼吸机感染患者持续使用抗生素超过7 d，患者耐药菌呼吸道移植的风险就会大大增加[19]。
4 抗生素治疗最佳时间
抗生素在临床上的使用时间应根据患者疾病的严重程度、临床反应时间以及相关微生物的类型及种类制订最佳的治疗时间[20]。治疗时间过长会导致菌群生态失衡、住院的费用增加及抗生素毒性增加；治疗时间过短会导致治疗失败或导致患者病情复发[21]。对于呼吸机感染而累及肺多叶、或患者出现营养不良、或在患者体内分离出不动杆菌时可采用14～24 d的治疗时间[22]；对于金黄色葡萄球菌的感染可采用为期7～10 d的短期治疗方案[23]。, http://www.100md.com(周筠)
[关键词] 呼吸机；肺炎；抗生素
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2013)02(b)-0038-02
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呼吸机引起的相关性感染主要是指呼吸机引起的肺炎及肺部感染，呼吸机所致的肺炎是患者进行机械通气后引起的并发症，从而对患者造成严重的影响，不利于患者的预后，目前治疗呼吸机所致的感染主要是通过抗生素治疗，而抗生素的有效选择对缩短呼吸机相关感染患者的住院时间、降低患者治疗的费用以及提高患者预后效果有重要的意义[1]。
1 导致呼吸机感染治疗失败的原因
目前临床上对呼吸机相关感染治疗已有丰富的经验，但多重耐药菌的出现及病原菌的变迁导致呼吸机感染的治疗变得复杂[2]。一方面由于呼吸机感染具有流行性及地方性特点，因此在不同的医院、地区中，致病菌的流行性存在差异性，临床上需要采用更多更新的抗生素进行治疗，因此导致呼吸机感染致病菌的耐药性增加[3]。另一方面由于医护人员对抗生素使用情况不了解导致错误选择不当的抗生素进行治疗，从而导致超级耐药菌的出现，超级耐药细菌能有效对抗所有常规抗生素，从而导致临床用药变得困难，因此合理制订抗生素的使用策略能有效管理呼吸机感染，减少或控制耐药菌的产生[4]。
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2 影响抗生素使用的因素
适当选择抗生素能有效杀灭致病菌，改善患者的生存状况，但一旦抗生素选择不合理则会导致众多弊端的产生[5]。临床上如果对疑似呼吸机感染的患者滥用抗生素则会导致多重耐药菌的出现，从而导致治疗的难度增大[6]；对未受感染的患者任意使用广谱抗生素则容易导致耐药菌出现转移，从而导致患者出现超级感染[7]。目前影响呼吸机感染抗生素选择的因素有多种，归结为如下几点：
2.1 生态因素
不同地方的致病菌的分布及耐药情况具有差异性的，目前临床上呼吸机感染的致病菌向着多重耐药性的方向发展，地区间的差异导致治疗的难度加大[8]。因此各大医院根据细菌药敏试验的要求不断加大收集数据，为了了解呼吸机感染致病菌流行病学的特点，相关实验室不断进行菌落的培养以便为临床选择抗生素提供依据，但在不断的筛选培养过程中导致致病菌的耐药性不断提高[9]。
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2.2 环境因素
患者住院前或在进行机械通气前缺乏对抗生素的应用，患者治疗时间越长医源性感染的机会就越大。患者在机械通气过程中需要进行插管，属于侵入性的操作，容易将环境中的致病菌带入患者的体内导致患者出现感染[10]，多数进行机械通气的患者在呼吸机肺炎发病前均潜在气管微生物移植的情况，这种移植形式属于动态的平衡过程，当患者机械通气前应用抗生素治疗会使得这些菌落保持在某一状态[11]。若患者在机械通气前没有应用抗生素时，这些致病菌可由身体的其他部分移植至肺部，从而导致患者出现呼吸机肺炎。
2.3 抗生素内在活性
致病菌能否被杀灭关键在于到达病灶的抗生素的剂量能否达到要求，因此医护人员为了尽快起到较好的治疗效果而加大用药量，从而导致某些生命力强的致病菌被筛选下来成为耐药性强的致病菌[12]。不同的个体对同一个抗生素的敏感度也不同，因此临床用药上应注意抗生素最佳剂量的选择及药物药动力学特点，应根据个性化差异进行抗生素的选择[13]。
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3 抗生素选择的方式
3.1 单一和联合治疗的对比
采用单一治疗方式产生更多耐药菌株及移植菌株的风险较联合治疗的风险低，但是联合治疗对于一些难治性病变菌感染所起到的效果更加显著。黄小红[14]在其研究中提及采用万古霉素治疗革兰阳性细菌效果显著，获得培养结果后改为敏感性、针对性及相对狭窄的抗生素进行治疗，可取得较好的效果。
3.2 交替性应用抗生素
对患者改变对抗生素的经验应用或对特殊抗生素的应用进行限制能有效将致病菌的耐药性降低，在应用抗生素时改变抗生素的选择方式能有效及减低致病菌对抗生素的选择压力，通过不断地交替使用抗生素能有效降低致病菌的发生概率[15]。相关研究表明，交替性用药能有效地改变致病菌的独立生存的条件，从而导致致病菌的耐药压力下降，但交替用药依然存在致病菌地耐药性风险[16]。
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3.3 中断抗生素治疗
相关报告显示，对临床上疑似呼吸机感染的患者采用中断抗生素的策略，能有效减少临床用药的时间，能有效避免不必要抗生素的使用，对预防耐药菌株的出现具有重要的意义[17-18]。相关研究显示，呼吸机感染患者持续使用抗生素超过7 d，患者耐药菌呼吸道移植的风险就会大大增加[19]。
4 抗生素治疗最佳时间
抗生素在临床上的使用时间应根据患者疾病的严重程度、临床反应时间以及相关微生物的类型及种类制订最佳的治疗时间[20]。治疗时间过长会导致菌群生态失衡、住院的费用增加及抗生素毒性增加；治疗时间过短会导致治疗失败或导致患者病情复发[21]。对于呼吸机感染而累及肺多叶、或患者出现营养不良、或在患者体内分离出不动杆菌时可采用14～24 d的治疗时间[22]；对于金黄色葡萄球菌的感染可采用为期7～10 d的短期治疗方案[23]。, http://www.100md.com(周筠)