中小型急性硬膜外血肿积极微创手术的可行性研究(2)
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3 讨论
幕上EPH是创伤性颅内血肿的常见类型，其中相当一部分为中小型EPH，即15～30 mL的血肿，本组占EPH的29.9%。颅内血肿的大小是其治疗方式的重要依据之一。有人根据血肿量的大小将颅内血肿分为微型(<5 mL)、小型(5～15 mL)、中型(>15～50 mL)、大型(>50～80 mL)及巨大型(>80 mL)[1]。本研究将介于15～30 mL之间的幕上EPH定义为中小型EPH。因为此类血肿量不大，脑受压不重，多不需开颅手术而采取保守治疗[2]。但在保守治疗过程中，患者头痛等症状持续时间长，必须承受很长时间的轻度脑受压，有时导致局灶性脑软化、局灶性神经功能障碍如癫痫、感觉、运动及语言功能障碍等，给神经功能带来一定的不利影响。故主张对有占位效应者，即使无明显神经功能缺失表现，也应积极手术清除血肿[3]。
EPH所处腔隙缺乏结缔组织和毛细血管等促使血肿分解、液化、吸收的环境，造成血肿吸收缓慢，一般吸收时间为18～35 d，甚至更长[4]。某些EPH，CT扫描开始显示“膨胀期”，高峰在第2周末，然后再吸收。此期血肿扩大，伴随CT值的进行性降低和血肿周边类似慢性硬膜下血肿的高密度性纤维血管假膜，此膜可能有吸收血肿的作用。进入慢性期的EPH出现“膨胀期”及纤维血管假膜变厚可能是危险的[5]，因新生膜增生的毛细血管可出血或通透性增加和代谢产生水分引起血肿增大，加重临床症状。个别EPH甚至发生机化[6]、骨化[7]。
EPH呈块状，单纯钻孔引流无法彻底清除。尿激酶作为一种纤溶酶原激活物，它本身不直接对血凝块发生作用，而是通过激活纤溶酶原使之转变成为纤溶酶，从而使血凝块中的纤维蛋白降解而起到溶解血凝块的作用[8]。CT的普及、尿激酶的应用使中小型EPH的微创治疗成为可能且安全可靠。本研究对传统观念认为应保守治疗的中小型EPH患者采用微创钻孔引流，结果证实，对于病情稳定的中小型EPH采取微创手术是可行的和必要的，也是有益的和可取的，其安全性好，风险小，效果好，恢复快，可迅速改善症状，缩短病程，减少住院日，降低住院费用。微创钻孔引流既能避免脑长时间受压，同时创伤微小，具有很高的效益-风险比和效益-创伤比。
对中小型EPH积极采取微创手术治疗的目的是缩短病程，迅速改善症状。由于此类患者采取保守治疗也多能获得较好的预后，只是病程较长，故采用手术治疗时首先要有充分的安全性，创伤不能太大，否则就得不偿失。微创钻孔引流最大风险是可能引起再出血。EPH一般于出血6 h后完全停止，出血后血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作用[9]。因此伤后过于早期手术有再出血的危险，选择合适的手术时机非常重要[10]，应待血肿稳定后再手术。但72 h以后脑组织受压时间过长，易出现不可逆的神经功能障碍[11]。笔者认为血肿稳定后(不是受伤后)12～24 h手术比较安全。中颅底EPH毗邻脑干，出血可能来源于脑膜中动脉主干；后颅窝空间狭小，再出血可能导致灾难性后果，故中后颅底EPH禁止微创钻孔引流。有严重粉碎性颅骨骨折或严重头皮挫伤的禁用微创术[12]。通过严格的病例选择、规范的手术操作，很少出现继发出血等严重并发症。即使再出血，只要及时处理，也能够避免不良后果。由于再出血者病情重，变化快，术后应严密观察生命体征及引流液的量和性质，及时复查头颅CT，随时做好开颅手术的准备。对颅内压增高不显著者，不用脱水药物。脑压稍高，可使血肿腔压闭，减少再出血的可能。
EPH微创手术方法较多。小骨窗血肿清除术[13]、传统的钻孔引流[14]创伤仍较大，对中小型硬膜外血肿来说并未做到最小创伤。颅锥锥孔引流术[15]较为费时费力，YL-1穿刺针碎吸术[15]采用硬通道穿刺留针，材料费用较高，随着血肿的消散和脑组织的复张，如不及时调整穿刺针的深度，穿刺针影响血肿腔的闭合，且有可能损伤硬膜及其血管甚至脑组织。作者采用软质硅胶管引流，取材方便，费用低廉，可于床边局麻下进行，头皮切口仅0.5 cm，电钻钻孔，骨孔直径0.4 cm，10～15 min完成手术，在置管和引流过程中不会损伤硬膜及脑实质，可根据需要调整深度和方向，更为安全快捷简便，真正做到了对头皮、颅骨及脑组织的最小创伤，更符合微创原则。引流后血肿吸收时间大大缩短，继发脑水肿、脑损伤减轻。经过2～3 d、3～5次的尿激酶灌注引流就达到治疗目的。正是因为微创手术的优越性，对无开颅手术指征的中小型急性硬膜外血肿进行微创手术才变得合理和必要。作者认为，幕上EPH超过15 mL就有微创手术指征，对15～30 mL的幕上中小型EPH，只要无禁忌证，均应积极地予以微创手术。
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