“长短”兼顾，遏制“头号杀手”的“重中之重”(2)
杨树森教授回顾说：“IABP由美国哈佛大学的Kantrowitz教授首次成功应用于心源性休克的救治。目前，在急性心肌梗死治疗过程中，IABP主要用于并发心源性休克、室间隔穿孔、乳头肌断裂致二尖瓣大量反流，也用于顽固性心绞痛和心肌缺血所致的严重心律失常患者。IABP需要心脏有一定的功能，收缩压维持在50mmHg以上，才能发挥有效作用。禁用于主动脉瓣关闭不全、主动脉窦瘤、严重的周围血管疾病、脑出血、不可逆脑损害、心脏停搏及室颤者。置入IABP后心脏舒张期气囊充气，主动脉压升高，冠状动脉血流量增加，心肌供血增加；心脏收缩前气囊排气，主动脉压下降，左室后负荷下降，心排血量增加，心功能改善。此外，IABP还能增加肾脏、肝脏、脾脏等重要器官血流灌注，增加尿量。”
杨树森教授认为，患者血流动力学稳定，手足变暖，末梢循环好，血压恢复；CI>2.5L.min-1. m2，尿量>1ml，kg-1.h-1；血管活性药物用量逐渐减少；降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定，是撤除IABP的指征。
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“综合以上所说，在临床上，能否正确应用IABP，对于急性心肌梗死患者而言，是至关重要的!”杨树森教授在结束这个话题时，再度强调说。
据记者了解，对于心脏病危重症患者来说，病程中常合并其他疾病，使治疗更困难、更复杂。危重症冠心病合并肾功能不全就是常见的情况之一。杨树森教授针对这一问题谈到，危重症冠心病患者合并的肾功能不全通过检测肾功能指标不难诊断。但慢性肾病患者PCI手术中应用对比剂带来的对比剂肾病(CIN)却容易被忽视。然而研究发现，CIN能够显著增加患者住院期间死亡率，和远期不良事件——死亡、卒中、透析、心血管不良事件等的发生率，因此，早期识别危重症冠心病患者合并的肾功能不全，在PCI过程中避免对比剂对该类患者造成进一步损害至关重要。
2007年，ACC/AHA的UA/USTEMI指南建议，对慢性肾病患者进行血管造影时，优先选择等渗对比剂。这使我们的目光都转移到了等渗对比剂上，认为渗透压是关键因素。但是，随后的大规模、多中心、前瞻性、随机、双盲CARE(肾损伤患者心脏造影)研究，比较了中、重度慢性肾病患者等渗对比剂碘克沙醇和低渗对比剂碘帕醇CIN发病率。结果表明，两者CIN发病率无统计学差异，而且碘帕醇组给药后SCr升高和eGFR的平均峰值降低均低于碘克沙醇组。这表明，除了对比剂渗透压外，对比剂的粘滞度、分子结构和毒性等综合理化特性均是决定CIN发病率的关键因素。2009年发表的NEPHRIC Ⅱ研究比较了低渗对比剂碘帕醇和等渗对比剂碘克沙醇应用于慢性肾病合并糖尿病患者进行诊断性冠状动脉造影和PCI手术时CIN发生率的差异，结果显示，两组间CIN发病率无统计学差异。相关研究同时发现，对比剂剂量是导致CIN发生的独立风险因素。因此，在2011年ACC/AHA新版UA/USTEMI指南中取消了关于等渗对比剂的推荐，而把术前风险评估(ACS 患者计算CrCl)、围手术期的充分水化和根据肾功能限制对比剂最大用量作为I类推荐。
, 百拇医药
介绍完上述认识之后，杨树森教授归结说：“因此，在慢性肾病患者的围手术期管理中，应该用综合的、更行之有效的措施来预防CIN的发生。”
“长短”兼顾，改善危重症冠心病患者预后
在采访中，杨树森教授感叹道：“目前，心血管疾病已经成为危害人类健康的‘头号杀手’，尤其是危重症冠心病发病率迅速增加。据统计，未来ICU将面临近50%的危重症冠心病患者!”
杨树森教授进一步诠释说，危重症冠心病是指心肌严重缺血坏死，引起心脏扩大和左室射血分数明显下降，出现顽固性及难治性心力衰竭(D期)或心源性休克。既可以是慢性缺血性心脏病加重，也可以是急性心肌梗死和心肌缺血引起的急性心衰。近年来，尽管我国冠心病治疗能力已经取得了很大进步，但对于危重症冠心病的治疗措施仍匮乏，其死亡率居高不下，成为我国冠心病治疗领域的一大难题。杨树森教授继续说：“目前，危重症冠心病治疗的短期目标是解决血流动力学层面问题，根据心衰的血流动力学特点建立一整套完善的治疗体系；长期目标是采取综合干预措施，改善患者预后，延长寿命。”
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“这里我所说的‘短期目标’和‘长期目标’，在临床学科建设中，最重要的是‘长短’兼顾，其宗旨，就是更多地挽救危重症冠心病的生命，最终改善患者预后，提高生活质量。”杨树森教授接着详细剖析说，对于危重症冠心病而言，首先就是“容量管理”问题。因为危重症冠心病的容量管理理念不同于心功能正常的ICU患者，心衰时容量管理将发生本质改变。肺循环、体循环淤血和水肿明显者应严格限制入液量。无明显低血容量者每天摄入液体量应小于或等于1500ml，液体出入量负平衡500ml/d，以减少水钠潴留。淤血和水肿明显消退后逐渐过渡到液体出入量平衡。利尿剂适用于心衰伴肺循环和(或)体循环淤血以及容量负荷过重者，而且在进行容量管理的同时，应检测离子，如血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退要防止高钾血症。出现严重低钠血症的患者应根据计算所缺的钠量，静脉补充3%至6%高张氯化钠。其次就要注意血管扩张药物的应用的问题了。因为血管扩张药物在缓解肺淤血和水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量，危重症冠心病早期可应用此类药物。而肾功能不全的患者禁用血管扩张药物，以避免重要脏器灌注减少。还有正性肌力药物的应用，必须注意此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注的症状，保证重要脏器的供血。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。
“还有近些年兴起的干细胞疗法，”杨树森教授继续说，医学科学的发展证实，细胞移植是治疗重症冠心病的有效方法。目前全世界在细胞治疗方面规模最大的研究——REPAIR-AMI试验是一个随机双盲、安慰剂对照多中心研究，其共入选200例急性心肌梗死患者。结果显示，冠脉内移植骨髓干细胞可促进急性心肌梗死患者新近梗死心肌的功能再生，对急性心肌梗死患者安全可行。而在骨髓细胞移植改善STEMI患者心肌再生(BOOST)试验中，其随机对照研究亦显示，心梗后经冠脉移植自体骨髓细胞6个月左心室射血分数较对照组明显增加。我国开展的这方面研究也显示，冠脉旁路移植术联合自体骨髓单个核细胞移植术与单纯冠脉旁路移植术相比能更有效改善陈旧性心肌梗死的心功能状态，是治疗重症缺血性心脏病的有效方法。, 百拇医药(刘志学)
杨树森教授认为，患者血流动力学稳定，手足变暖，末梢循环好，血压恢复；CI>2.5L.min-1. m2，尿量>1ml，kg-1.h-1；血管活性药物用量逐渐减少；降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定，是撤除IABP的指征。
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“综合以上所说，在临床上，能否正确应用IABP，对于急性心肌梗死患者而言，是至关重要的!”杨树森教授在结束这个话题时，再度强调说。
据记者了解，对于心脏病危重症患者来说，病程中常合并其他疾病，使治疗更困难、更复杂。危重症冠心病合并肾功能不全就是常见的情况之一。杨树森教授针对这一问题谈到，危重症冠心病患者合并的肾功能不全通过检测肾功能指标不难诊断。但慢性肾病患者PCI手术中应用对比剂带来的对比剂肾病(CIN)却容易被忽视。然而研究发现，CIN能够显著增加患者住院期间死亡率，和远期不良事件——死亡、卒中、透析、心血管不良事件等的发生率，因此，早期识别危重症冠心病患者合并的肾功能不全，在PCI过程中避免对比剂对该类患者造成进一步损害至关重要。
2007年，ACC/AHA的UA/USTEMI指南建议，对慢性肾病患者进行血管造影时，优先选择等渗对比剂。这使我们的目光都转移到了等渗对比剂上，认为渗透压是关键因素。但是，随后的大规模、多中心、前瞻性、随机、双盲CARE(肾损伤患者心脏造影)研究，比较了中、重度慢性肾病患者等渗对比剂碘克沙醇和低渗对比剂碘帕醇CIN发病率。结果表明，两者CIN发病率无统计学差异，而且碘帕醇组给药后SCr升高和eGFR的平均峰值降低均低于碘克沙醇组。这表明，除了对比剂渗透压外，对比剂的粘滞度、分子结构和毒性等综合理化特性均是决定CIN发病率的关键因素。2009年发表的NEPHRIC Ⅱ研究比较了低渗对比剂碘帕醇和等渗对比剂碘克沙醇应用于慢性肾病合并糖尿病患者进行诊断性冠状动脉造影和PCI手术时CIN发生率的差异，结果显示，两组间CIN发病率无统计学差异。相关研究同时发现，对比剂剂量是导致CIN发生的独立风险因素。因此，在2011年ACC/AHA新版UA/USTEMI指南中取消了关于等渗对比剂的推荐，而把术前风险评估(ACS 患者计算CrCl)、围手术期的充分水化和根据肾功能限制对比剂最大用量作为I类推荐。
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介绍完上述认识之后，杨树森教授归结说：“因此，在慢性肾病患者的围手术期管理中，应该用综合的、更行之有效的措施来预防CIN的发生。”
“长短”兼顾，改善危重症冠心病患者预后
在采访中，杨树森教授感叹道：“目前，心血管疾病已经成为危害人类健康的‘头号杀手’，尤其是危重症冠心病发病率迅速增加。据统计，未来ICU将面临近50%的危重症冠心病患者!”
杨树森教授进一步诠释说，危重症冠心病是指心肌严重缺血坏死，引起心脏扩大和左室射血分数明显下降，出现顽固性及难治性心力衰竭(D期)或心源性休克。既可以是慢性缺血性心脏病加重，也可以是急性心肌梗死和心肌缺血引起的急性心衰。近年来，尽管我国冠心病治疗能力已经取得了很大进步，但对于危重症冠心病的治疗措施仍匮乏，其死亡率居高不下，成为我国冠心病治疗领域的一大难题。杨树森教授继续说：“目前，危重症冠心病治疗的短期目标是解决血流动力学层面问题，根据心衰的血流动力学特点建立一整套完善的治疗体系；长期目标是采取综合干预措施，改善患者预后，延长寿命。”
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“这里我所说的‘短期目标’和‘长期目标’，在临床学科建设中，最重要的是‘长短’兼顾，其宗旨，就是更多地挽救危重症冠心病的生命，最终改善患者预后，提高生活质量。”杨树森教授接着详细剖析说，对于危重症冠心病而言，首先就是“容量管理”问题。因为危重症冠心病的容量管理理念不同于心功能正常的ICU患者，心衰时容量管理将发生本质改变。肺循环、体循环淤血和水肿明显者应严格限制入液量。无明显低血容量者每天摄入液体量应小于或等于1500ml，液体出入量负平衡500ml/d，以减少水钠潴留。淤血和水肿明显消退后逐渐过渡到液体出入量平衡。利尿剂适用于心衰伴肺循环和(或)体循环淤血以及容量负荷过重者，而且在进行容量管理的同时，应检测离子，如血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退要防止高钾血症。出现严重低钠血症的患者应根据计算所缺的钠量，静脉补充3%至6%高张氯化钠。其次就要注意血管扩张药物的应用的问题了。因为血管扩张药物在缓解肺淤血和水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量，危重症冠心病早期可应用此类药物。而肾功能不全的患者禁用血管扩张药物，以避免重要脏器灌注减少。还有正性肌力药物的应用，必须注意此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注的症状，保证重要脏器的供血。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。
“还有近些年兴起的干细胞疗法，”杨树森教授继续说，医学科学的发展证实，细胞移植是治疗重症冠心病的有效方法。目前全世界在细胞治疗方面规模最大的研究——REPAIR-AMI试验是一个随机双盲、安慰剂对照多中心研究，其共入选200例急性心肌梗死患者。结果显示，冠脉内移植骨髓干细胞可促进急性心肌梗死患者新近梗死心肌的功能再生，对急性心肌梗死患者安全可行。而在骨髓细胞移植改善STEMI患者心肌再生(BOOST)试验中，其随机对照研究亦显示，心梗后经冠脉移植自体骨髓细胞6个月左心室射血分数较对照组明显增加。我国开展的这方面研究也显示，冠脉旁路移植术联合自体骨髓单个核细胞移植术与单纯冠脉旁路移植术相比能更有效改善陈旧性心肌梗死的心功能状态，是治疗重症缺血性心脏病的有效方法。, 百拇医药(刘志学)