高压氧治疗脑外伤认知障碍的临床应用(1)
[摘要] 认知功能障碍是脑外伤患者常见的表现之一，脑外伤后认知障碍的发病机制十分复杂且密切联系，认知障碍的的评定方法主要是神经心理量表，精神状态简易速检表(MMSE)是最具影响力的认知功能筛查工具，在国内外被广泛应用。目前对脑外伤认知障碍的治疗中，康复训练被认为是常规的治疗手段，并且被认为应及早进行。基于电脑辅助的认知康复即远程康复在国外发展迅速，中药、针灸、药物治疗、高压氧治疗及各种治疗方法的综合运用，是目前脑外伤认知障碍的常用治疗手段。高压氧治疗脑外伤认知障碍的实验研究较少。高压氧治疗脑外伤认知障碍的机制主要是高压氧对损伤脑组织的保护和修复作用。脑外伤认知障碍的康复，需要采用包括常规药物、康复训练、高压氧疗法、家庭训练、远程康复等多种康复手段在内的整体方案，临床疗效有望显著提高。
[关键词] 高压氧；脑外伤；认知障碍；康复
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2013)06(b)-0028-03
脑外伤是常见病、多发病，病程长，经济负担重。认知障碍是脑外伤后最持久和严重的症状之一，通常表现在注意力、记忆力等方面[1]。临床上对认知功能的重视是从脑外伤患者研究开始的。认知康复从20世纪70年代末期以后逐渐得到重视[2]。脑外伤认知障碍的治疗主要包括常规药物、认知训练、高压氧治疗、中医药治疗、社区康复、远程康复指导等。复习文献，结合个人经验，笔者对近年来高压氧治疗脑外伤认知障碍的国内外研究综述如下：
1 脑外伤认知障碍的机制及特点
认知功能障碍是脑外伤患者常见的表现之一，几乎所有累及大脑的脑外伤都会表现出不同程度的认知功能障碍。郭章等[1]认为脑外伤后认知障碍的确切机制尚不十分清楚，它的发病机制十分复杂且密切联系相互作用，共同导致了认知障碍的发生，可能的机制与以下因素有关：①脑组织结构性损伤及脑损伤部位的大小；②神经递质系统，包括乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、γ-氨基丁酸、谷氨酸盐、脑神经营养物质等的异常；③炎性反应；④自由基的作用。张皓等[3]通过检测不同部位脑外伤患者认知障碍的特点对125例脑外伤患者研究认为：左侧半球损伤患者，在定向和思维上明显重于右侧，双侧大脑半球或弥漫性脑损伤患者认知障碍更为广泛。蓝健枫等[4]采用中文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对120例脑外伤认知障碍患者进行的研究结果表明认知功能障碍与损伤的部位有关，但与左右侧没有相关性。额业损害与定向力、视空间与执行功能、命名相关，颞叶损害与视空间与执行功能、记忆、语言功能相关，顶叶损害与视空间与执行功能、命名、注意相关，基底节区损害与视空间与执行、记忆、语言相关，小脑枕叶损伤与认知障碍的发生无相关。
2 认知功能的评定方法
大脑的认知功能包括感觉、知觉、注意、记忆、语言、思维等。认知功能障碍是认知过程一方面或多方面的损害。认知评估指对患者大脑行为先做出评估后进行统计、功能定向。认知功能评定已成为认知康复的的重要环节。认知康复是在此基础上进行的治疗，目的在于改善患者在家庭和社会活动中各方面的功能。认知功能的评定贯穿康复始终，其评定可分为综合评定与单项评定。
陈雪丽等[5]认为，神经心理量表在认知功能评价中的作用被普遍认可，如将其与多种脑功能成像技术相结合，则对认知功能的康复将具有指导意义。以下一些量表均是较常用的成套或单项的评定方法：我国修订的H·R成人成套神经心理测验[HRB(A)-RC]、Lueia-Nebraska神经心理学成套测验(LNNB)、MoCA、Loewenstein作业治疗认知评定(LOTCA)、神经行为认知状态检查(NCSE)等；记忆测验的量表有：临床记忆量表、韦氏记忆量表(WMS)、Rivermead行为记忆试验(RBMT)、单项记忆测验；智力测验的量表有：Wechsler成人智力测验、瑞文标准推理测验(SPM)、精神状态简易速检表(MMSE)、长谷川痴呆量表(HDS)等。一般来说，成套的测验具有全面性、形式多样、范围广泛的特点，可以防止遗漏心理功能障碍的发现；缺点是测验所需要的时间长，有些躯体障碍的患者难以坚持。单项测验的优点是项目单一，重点突出，需要的时间短，患者较易接受；缺点是测验项目的选择主要依靠的是临床医生的个人经验，一般可根据测验的目的选择，也可以根据病变的性质选择，还可以根据研究的目的选择[6]。其中MMSE是最具影响力的认知功能筛查工具，在国内外被广泛应用，其检测痴呆的敏感性多在80%～90%，特异性为70%～80%，其优点是简便有效、实用、有助于标准化，无需专业人员操作，但也有受教育程度的影响较大等缺点[7]。
3 脑外伤认知障碍的治疗
目前对脑外伤认知障碍的治疗中，康复训练被认为是常规的治疗手段，并且被认为应及早进行。何成松等[8]对75例脑外伤患者分为常规物理治疗组和训练组，后者在常规物理治疗的基础上同时配合认知训练，包括定向力训练、注意力训练、手-眼协调力训练等，治疗3个月，采用LOTCA评分显示训练组的认知功能较治疗前有明显提高(P < 0.01)，且优于物理组(P < 0.01)。方文等[9]对38例脑外伤认知障碍患者实施3个月的家庭认知训练，训练后1、3个月，其MMSE和FIM评分明显高于对照组(P < 0.05或P < 0.01)。曹瑜[10]报道40例脑外伤认知障碍的患者通过康复训练(包括记忆力训练、注意力训练、感知力等训练)，结果表明研究组日常生活能力明显强于对照组(P < 0.01)，认知障碍和平衡能力障碍明显轻于对照组(P < 0.05)。窦祖林等[11]通过对155名神经科医生、康复科医生、康复治疗师、护士的问卷调查，结果显示：95.4%的调查对象认为在中国有必要开展脑外伤后的认知障碍康复；需要优先考虑的4个问题为：语言能力、记忆力、定向力、注意力；脑外伤后康复场所的重要性依次为：家庭、医院、社会；3种康复训练方法的重要性依次为：面对面式、电脑辅助式、网上远程指导方式。基于电脑辅助的认知康复即远程康复在国外发展迅速[12]，中药、针灸、药物治疗、高压氧治疗及各种治疗方法的综合运用，是目前脑外伤认知障碍的常用治疗手段[13-17]。王敏等[17]认为高压氧综合治疗能更有效地改善脑外伤患者的认知功能。对高压氧治疗脑外伤认知障碍的实验研究和临床研究，也有了一定的实践。, 百拇医药(徐春江 韩扬)
[关键词] 高压氧；脑外伤；认知障碍；康复
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2013)06(b)-0028-03
脑外伤是常见病、多发病，病程长，经济负担重。认知障碍是脑外伤后最持久和严重的症状之一，通常表现在注意力、记忆力等方面[1]。临床上对认知功能的重视是从脑外伤患者研究开始的。认知康复从20世纪70年代末期以后逐渐得到重视[2]。脑外伤认知障碍的治疗主要包括常规药物、认知训练、高压氧治疗、中医药治疗、社区康复、远程康复指导等。复习文献，结合个人经验，笔者对近年来高压氧治疗脑外伤认知障碍的国内外研究综述如下：
1 脑外伤认知障碍的机制及特点
认知功能障碍是脑外伤患者常见的表现之一，几乎所有累及大脑的脑外伤都会表现出不同程度的认知功能障碍。郭章等[1]认为脑外伤后认知障碍的确切机制尚不十分清楚，它的发病机制十分复杂且密切联系相互作用，共同导致了认知障碍的发生，可能的机制与以下因素有关：①脑组织结构性损伤及脑损伤部位的大小；②神经递质系统，包括乙酰胆碱、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、γ-氨基丁酸、谷氨酸盐、脑神经营养物质等的异常；③炎性反应；④自由基的作用。张皓等[3]通过检测不同部位脑外伤患者认知障碍的特点对125例脑外伤患者研究认为：左侧半球损伤患者，在定向和思维上明显重于右侧，双侧大脑半球或弥漫性脑损伤患者认知障碍更为广泛。蓝健枫等[4]采用中文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA)对120例脑外伤认知障碍患者进行的研究结果表明认知功能障碍与损伤的部位有关，但与左右侧没有相关性。额业损害与定向力、视空间与执行功能、命名相关，颞叶损害与视空间与执行功能、记忆、语言功能相关，顶叶损害与视空间与执行功能、命名、注意相关，基底节区损害与视空间与执行、记忆、语言相关，小脑枕叶损伤与认知障碍的发生无相关。
2 认知功能的评定方法
大脑的认知功能包括感觉、知觉、注意、记忆、语言、思维等。认知功能障碍是认知过程一方面或多方面的损害。认知评估指对患者大脑行为先做出评估后进行统计、功能定向。认知功能评定已成为认知康复的的重要环节。认知康复是在此基础上进行的治疗，目的在于改善患者在家庭和社会活动中各方面的功能。认知功能的评定贯穿康复始终，其评定可分为综合评定与单项评定。
陈雪丽等[5]认为，神经心理量表在认知功能评价中的作用被普遍认可，如将其与多种脑功能成像技术相结合，则对认知功能的康复将具有指导意义。以下一些量表均是较常用的成套或单项的评定方法：我国修订的H·R成人成套神经心理测验[HRB(A)-RC]、Lueia-Nebraska神经心理学成套测验(LNNB)、MoCA、Loewenstein作业治疗认知评定(LOTCA)、神经行为认知状态检查(NCSE)等；记忆测验的量表有：临床记忆量表、韦氏记忆量表(WMS)、Rivermead行为记忆试验(RBMT)、单项记忆测验；智力测验的量表有：Wechsler成人智力测验、瑞文标准推理测验(SPM)、精神状态简易速检表(MMSE)、长谷川痴呆量表(HDS)等。一般来说，成套的测验具有全面性、形式多样、范围广泛的特点，可以防止遗漏心理功能障碍的发现；缺点是测验所需要的时间长，有些躯体障碍的患者难以坚持。单项测验的优点是项目单一，重点突出，需要的时间短，患者较易接受；缺点是测验项目的选择主要依靠的是临床医生的个人经验，一般可根据测验的目的选择，也可以根据病变的性质选择，还可以根据研究的目的选择[6]。其中MMSE是最具影响力的认知功能筛查工具，在国内外被广泛应用，其检测痴呆的敏感性多在80%～90%，特异性为70%～80%，其优点是简便有效、实用、有助于标准化，无需专业人员操作，但也有受教育程度的影响较大等缺点[7]。
3 脑外伤认知障碍的治疗
目前对脑外伤认知障碍的治疗中，康复训练被认为是常规的治疗手段，并且被认为应及早进行。何成松等[8]对75例脑外伤患者分为常规物理治疗组和训练组，后者在常规物理治疗的基础上同时配合认知训练，包括定向力训练、注意力训练、手-眼协调力训练等，治疗3个月，采用LOTCA评分显示训练组的认知功能较治疗前有明显提高(P < 0.01)，且优于物理组(P < 0.01)。方文等[9]对38例脑外伤认知障碍患者实施3个月的家庭认知训练，训练后1、3个月，其MMSE和FIM评分明显高于对照组(P < 0.05或P < 0.01)。曹瑜[10]报道40例脑外伤认知障碍的患者通过康复训练(包括记忆力训练、注意力训练、感知力等训练)，结果表明研究组日常生活能力明显强于对照组(P < 0.01)，认知障碍和平衡能力障碍明显轻于对照组(P < 0.05)。窦祖林等[11]通过对155名神经科医生、康复科医生、康复治疗师、护士的问卷调查，结果显示：95.4%的调查对象认为在中国有必要开展脑外伤后的认知障碍康复；需要优先考虑的4个问题为：语言能力、记忆力、定向力、注意力；脑外伤后康复场所的重要性依次为：家庭、医院、社会；3种康复训练方法的重要性依次为：面对面式、电脑辅助式、网上远程指导方式。基于电脑辅助的认知康复即远程康复在国外发展迅速[12]，中药、针灸、药物治疗、高压氧治疗及各种治疗方法的综合运用，是目前脑外伤认知障碍的常用治疗手段[13-17]。王敏等[17]认为高压氧综合治疗能更有效地改善脑外伤患者的认知功能。对高压氧治疗脑外伤认知障碍的实验研究和临床研究，也有了一定的实践。, 百拇医药(徐春江 韩扬)