肿瘤患者中心静脉导管置管感染的药学监护(2)
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2.2 经验性抗菌治疗医师怀疑为PICC置管相关性感染，并请药师会诊，会诊意见：①因怀疑PICC置管相关性感染，依据《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[3]，高热时留取外周静脉血和导管内血液及经皮肝穿引流液，做细菌培养和药敏试验。②腹部无明显感染症状，考虑为胆源性和PICC置管相关性血行感染可能。术后留置引流管、肿瘤、糖尿病等高危因素，抗菌治疗需考虑覆盖革兰阳性球菌包括肠球菌，革兰阴性杆菌及厌氧菌，经验用药万古霉素联合美罗培南静滴[4-5]。③待培养结果回示后再据情况调整抗菌治疗方案。
药学监护分析：①依据《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》原则，PICC置管血行感染患者最常见的致病菌为革兰阳性菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及肠球菌，由于该感染易导致感染性休克并加重脏器功能的损害[6]，故应尽早经验用药，经验性抗菌治疗的首选药物为糖肽类抗生素药物中万古霉素。②对于合并糖尿病、肿瘤、高龄、术后留置引流管的PICC置管血行感染患者，也应覆盖革兰阴性杆菌。依据《美罗培南在感染治疗指南中的推荐》，胆道系统重症感染中，碳青霉烯类的美罗培南为首选药物之一。③患者血肌酐清除率为48.62 mL/min，依据《万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)》[7]，患者为轻度肾功能不全，万古霉素剂量调整为0.5 g/次，q12 h；美罗培南[8]剂量调整为1.0 g/次，q12 h。④万古霉素应溶于250 mL溶剂中，滴注2 h，避免红人综合征[9]等不良反应的出现。美罗培南滴注1 h。⑤随时监测患者肝肾功能，根据肾功能情况调整抗菌药物方案。
2.3 目标治疗经过
8月4～5日体温逐渐下降，Cre基本没变化。8月6日患者再次出现发热，最高38.2℃。8月7日血培养回示屎肠球菌、白色假丝酵母菌；引流液未培养出细菌。药敏结果示：屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁敏感；白色假丝酵母菌对氟康唑敏感。请药师会诊，会诊意见：①依据《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》原则 ......
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