91起儿科不良事件分析及护理对策(2)

http://www.100md.com 2015年1月25日 中国医药导报2015年第3期

     3.1.4 柏拉图结果分析 由不良事件患儿发生年龄的柏拉图(图5)，根据80/20原理，>1～6岁、6岁以上患儿为不良事件的高发年龄，将作为改善的重点。住院患儿大多好动，对事情好奇，无判断能力或判断能力差，自制力差，不易配合护理操作等，易引发各种意外，患儿不能主动参与到医疗安全活动中来，如患儿能知晓自己每天吃什么药、该什么时间吃，参与到自己的诊疗活动中就可避免很多差错。护士在今后的工作中着重看管好此年龄段的患儿，做好正确的护理及安全评估，制订出有效的措施，避免患儿的意外发生，降低不良事件发生的概率。如果每例患儿均有家属陪住，让家属参与到医疗活动中来，医生、护士宣教和告知到位，就可减少很多意外的发生。由不良事件发生时间的柏拉图(图2)，并根据80/20原理，得出04∶00～07∶59、08∶00～11∶59、16∶00～19∶59为不良事件发生的主要时间段，04∶00～07∶59时间段，患儿大多时间在睡觉，护士大夜班，易产生疲倦，放松对患儿的警惕性，做晨间护理及取血等操作时，护士繁忙，人员少，易发生意外。08∶00～11∶59时间段，虽然接班后白天的护士较为充足，但是，大多护士在忙于处理医嘱、配液、输液、办理入院出院等护理操作，加上患儿外出检查颇多，各种意外接种而来，如∶坠床、压伤、患儿走失等 ......