1 资料与方法

    1.1 一般资料

    北京市丰台区右安门社区卫生服务中心(以下简称“我中心”)有25名全科医生，组建了15个社区卫生服务团队，于2013年7月～2014年6月按照《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》要求，共管理签约糖尿病患者4665例，均经过二级医院及以上医疗机构确诊，全部纳为研究对象，其中，男2232例，女2433例，年龄35～96岁，病程3个月～18年。

    1.2 方法

    按照《国家公共卫生管理规范》(2011版)和北京市糖尿病管理规范的要求，基于以居民健康档案为中心，进行以家庭医生式服务为基础的糖尿病规范化管理。家庭医生服务的具体要求如下：

    1.2.1 建立“3+X”社区卫生服务团队分工协作的管理流程 在团队中设立健康管理师、心理咨询师、社区药师、康复师、口腔科医师和中医师，以居民的需要和需求为导向，更有效地为辖区居民提供主动性服务、预约式服务和转诊服务。建立分工协作管理流程和健康管理标准，在明确团队人员各自职责分工的基础上，对同一服务项目需要哪些团队成员共同参与做出服务规范；利用信息化技术，突出健康管理师协调服务的基础性作用 ......