根因分析法在住院患者药患纠纷中的应用(1)
[摘要] 应用根因分析法分析一起药患纠纷事件的原因。通过事件描述、事件调查、近端原因分析、确定根本原因、制订改进方法，认为发生药患纠纷的根本原因是风险管理理念不足，接药流程、摆药流程、配药流程不够合理，人力资源不足，各班工作职责不够明确，实习生的带教管理不规范。转变药患纠纷事件的风险管理理念、优化给药流程、重视给药环节的细节管理、增加人力资源配置、改变排班模式、完善新护士和实习护士的带教管理，以利于避免类似事件的发生，降低药患纠纷。
[关键词] 药患纠纷；住院患者；根因分析法
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2015)08(c)-0160-03
[Abstract] Root cause analysis is applicated of the reason of medication disputes. By analyzing the root cause of medication disputes and improving on methods through the event description， the investigation as well as the proximate cause， it is observed that the root cause of medication disputes is the lack of risk management concept， unreasonable management of handling， displaying and dispensing medicine process， the lack of human resources， unclear assignments of responsibilities as well as non-standard intern training management. In order to avoid the occurrence of similar incidents and reduce medication disputes， it is necessary to change the risk management concept， optimize the dispensing process， emphasize on detail management of handling medicines， increase the human resource configuration， improve the nurse scheduling model and the training programs of novice nurses.
[Key words] Medication dispute； Hospitalized patients； Root cause analysis
根因分析法(root cause analysis，RCA)作为一种质量管理模式[1]，其核心是一种基于团体的、系统的和回顾性的不良事件的分析方法。找出系统和流程中的风险和缺陷加以改善，并通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到完善流程、事前防范，从多角度、多层次、多方位提出针对性预防措施，防范同类不良事件的发生，由此改变传统质量管理中只解决单一事件，治标不治本的缺点[2]。药患纠纷是指患者在治疗用药过程中，由于药物引起的医疗护理纠纷[3]，其具有涉及面广、影响大、成因复杂等特点[4]。当前，随着我国各项法律法规的不断健全、完善，公民的法律意识不断增强，医疗过程中非医疗事故的医患纠纷呈逐年上升的趋势[5]，药患纠纷已成为投诉热点之一[6]。杭州市萧山区中医院(以下简称“我院”)内科某病区发生的一起药患纠纷社会影响大，教训惨痛。笔者采用RCA对该起药患纠纷进行回顾性分析，探讨药患纠纷发生的根本原因及前期防范措施，以避免类似事件的发生。现报告如下：
1 事件描述
2014年9月28日，我院某病区1名实习护士将43床患者(阑尾切除术后)的左氧氟沙星注射液100 mL错挂到44床(乳房癌术后化疗)另一位患者身上，后该实习护士回治疗室，发现静配中心送来44床患者的左氧氟沙星注射液，又跑回病房私自调换，44床家属发现，跑到43床患者儿子处告知，引发纠纷，上报医疗纠纷程序处理。两位患者同输左氧氟沙星注射液，未出现不良反应。
2 药患纠纷事件RCA步骤
2.1 事件调查
2.1.1 组建多团队合作的RCA小组 RCA小组成员由护理部主任、质控组长、科护士长、静配中心主任、药师、病区护士长、主管护师等组成。护理部主任为组长，各成员均接受RCA知识的培训。
2.1.2 收集资料、还原现场 首先进行人员访谈，采用同理心访谈技术，小组成员按照事件发生经过的时间序列对实习护士、该患者的责任护士(该实习护士的带教老师)、上班其他护士、责任组长进行访谈。查看当日药品摆放、药品瓶贴、护士排班，查阅带教老师职责、实习护士实习要求、本科室的工作流程(接药流程、摆药流程、配药流程、用药流程等)和相关制度(药物管理制度、查对制度等)，口头询问了这些流程制度的执行、交接班情况、静配中心送药时间，以及没及时送到一时接不上如何处理等。两位患者及家属了解当时情况，院方送上水果表示真诚的歉意，医疗纠纷协调办公室及时介入处理，44床患者表示谅解，但43床患者家属当晚对带教老师进行了人身攻击，并投诉到新闻媒体。实习护士处于极度恐惧害怕状态，予以安抚，并安排其同学陪伴身旁照顾。
2.2 近端原因分析
2.2.1 实习护士个人因素 该实习护士为实习组长，平时工作表现好，当时是在该病区实习的最后一周。事发时带教老师在书写护理病历，听到44床呼叫铃响，该实习护士马上去治疗室摆药篮筐取盐水，核对了静脉卡和瓶贴上的药名相符，因为在44床篮筐内(摆药的护士错把43床的药放在44床)，实习生未与带教老师沟通擅自操作，没有核对床号姓名，没有很好执行“三查七对”，将43床患者的左氧氟沙星注射液100 mL错挂到44床患者身上，后来发现错误后未第一时间向带教老师或其他护士汇报。 (叶美燕 周月琴 董灿红等)
[关键词] 药患纠纷；住院患者；根因分析法
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2015)08(c)-0160-03
[Abstract] Root cause analysis is applicated of the reason of medication disputes. By analyzing the root cause of medication disputes and improving on methods through the event description， the investigation as well as the proximate cause， it is observed that the root cause of medication disputes is the lack of risk management concept， unreasonable management of handling， displaying and dispensing medicine process， the lack of human resources， unclear assignments of responsibilities as well as non-standard intern training management. In order to avoid the occurrence of similar incidents and reduce medication disputes， it is necessary to change the risk management concept， optimize the dispensing process， emphasize on detail management of handling medicines， increase the human resource configuration， improve the nurse scheduling model and the training programs of novice nurses.
[Key words] Medication dispute； Hospitalized patients； Root cause analysis
根因分析法(root cause analysis，RCA)作为一种质量管理模式[1]，其核心是一种基于团体的、系统的和回顾性的不良事件的分析方法。找出系统和流程中的风险和缺陷加以改善，并通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到完善流程、事前防范，从多角度、多层次、多方位提出针对性预防措施，防范同类不良事件的发生，由此改变传统质量管理中只解决单一事件，治标不治本的缺点[2]。药患纠纷是指患者在治疗用药过程中，由于药物引起的医疗护理纠纷[3]，其具有涉及面广、影响大、成因复杂等特点[4]。当前，随着我国各项法律法规的不断健全、完善，公民的法律意识不断增强，医疗过程中非医疗事故的医患纠纷呈逐年上升的趋势[5]，药患纠纷已成为投诉热点之一[6]。杭州市萧山区中医院(以下简称“我院”)内科某病区发生的一起药患纠纷社会影响大，教训惨痛。笔者采用RCA对该起药患纠纷进行回顾性分析，探讨药患纠纷发生的根本原因及前期防范措施，以避免类似事件的发生。现报告如下：
1 事件描述
2014年9月28日，我院某病区1名实习护士将43床患者(阑尾切除术后)的左氧氟沙星注射液100 mL错挂到44床(乳房癌术后化疗)另一位患者身上，后该实习护士回治疗室，发现静配中心送来44床患者的左氧氟沙星注射液，又跑回病房私自调换，44床家属发现，跑到43床患者儿子处告知，引发纠纷，上报医疗纠纷程序处理。两位患者同输左氧氟沙星注射液，未出现不良反应。
2 药患纠纷事件RCA步骤
2.1 事件调查
2.1.1 组建多团队合作的RCA小组 RCA小组成员由护理部主任、质控组长、科护士长、静配中心主任、药师、病区护士长、主管护师等组成。护理部主任为组长，各成员均接受RCA知识的培训。
2.1.2 收集资料、还原现场 首先进行人员访谈，采用同理心访谈技术，小组成员按照事件发生经过的时间序列对实习护士、该患者的责任护士(该实习护士的带教老师)、上班其他护士、责任组长进行访谈。查看当日药品摆放、药品瓶贴、护士排班，查阅带教老师职责、实习护士实习要求、本科室的工作流程(接药流程、摆药流程、配药流程、用药流程等)和相关制度(药物管理制度、查对制度等)，口头询问了这些流程制度的执行、交接班情况、静配中心送药时间，以及没及时送到一时接不上如何处理等。两位患者及家属了解当时情况，院方送上水果表示真诚的歉意，医疗纠纷协调办公室及时介入处理，44床患者表示谅解，但43床患者家属当晚对带教老师进行了人身攻击，并投诉到新闻媒体。实习护士处于极度恐惧害怕状态，予以安抚，并安排其同学陪伴身旁照顾。
2.2 近端原因分析
2.2.1 实习护士个人因素 该实习护士为实习组长，平时工作表现好，当时是在该病区实习的最后一周。事发时带教老师在书写护理病历，听到44床呼叫铃响，该实习护士马上去治疗室摆药篮筐取盐水，核对了静脉卡和瓶贴上的药名相符，因为在44床篮筐内(摆药的护士错把43床的药放在44床)，实习生未与带教老师沟通擅自操作，没有核对床号姓名，没有很好执行“三查七对”，将43床患者的左氧氟沙星注射液100 mL错挂到44床患者身上，后来发现错误后未第一时间向带教老师或其他护士汇报。 (叶美燕 周月琴 董灿红等)