沈玉芹：心衰需多学科共同管理才能完全康复(1)
2016年5月27日，第十届东方心脏病学会议(OCC2016)在上海举行。据记者了解，本次大会首次设立了心脏康复论坛，同济大学附属同济医院的沈玉芹教授出任论坛秘书长；而此前不久在长春举行的中国心脏联盟心血管疾病与康复学会成立大会上，沈玉芹教授当选新成立的康复学会的常务委员。
记者还了解到，沈玉芹教授曾执笔起草了不久前发布的《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，而且在OCC2016大会上，沈玉芹教授还以《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识与病例实践》为题，深入浅出地介绍了该共识的核心内容和实施方法，并进行了拓展性讨论，发表了创新性观点：只有对慢性心衰综合管理——包括实施五大处方、正确处理五大处方关系、建立完善的随访系统，才能实现慢性心衰的真正心脏康复。
针对上述话题和OCC2016心脏康复论坛的会议议题，本刊记者对沈玉芹教授做了系统采访。
运动康复的关键取决于
患者的依从性
沈玉芹教授首先介绍说，以前，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)在临床上被列为运动康复的禁忌证，到了2013年，美国心脏病学会基金会(ACCF)/AHA 心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA推荐，这说明，只要有可能，运动康复将成为稳定性CHF患者必须接受的治疗。在此研究的基础上，中国康复医学会心血管专业委员会组织相关专家撰写了《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，又经过多次专家委员会讨论并加以修改后公布。这份《专家共识》共包括慢性心力衰竭运动康复国内外研究现状、慢性心力衰竭运动康复评估、运动处方制定及效果判断、目前存在的问题及其处理、CHF患者运动康复医师培养要求、科室和医院条件要求6方面内容，其中慢性心力衰竭运动康复评估、运动处方制定方法为核心内容。
谈及慢性心衰患者运动康复的具体问题，沈玉芹教授说，平时，慢性稳定性心力衰竭患者的运动处方往往是患者被动地由医师开具的，医师却要求患者主动地去执行。针对这种情况，沈玉芹认为：“让一个具有乏力、气短等症状的心衰患者去积极主动地执行运动处方，的确存在很大的难度，有的患者根本不执行，有的患者执行不到位，有的患者虽然起初执行得很好，但是不能持续长期时间。因此，依从性差是心衰患者运动康复过程中普遍存在的问题。”
她进一步阐述道：“以HF-ACTION研究为例，1年随访完全依从的患者仅有38%，部分依从者14%。依从性差是影响慢性心衰患者运动康复效果的首要因素。知己知彼，方能百战不殆。首先我们分析一下慢性心衰患者运动康复依从性差的原因：除心衰乏力、气短症状限制之外，还有年龄大、体弱、合并症较多、文化教育程度、认知障碍、抑郁情绪——心衰患者抑郁患病率达30%、经济条件、地域交通限制、家庭成员支持等诸多因素。提高依从性的方法：加强宣教——可利用心脏康复俱乐部、心脏康复门诊及社区俱乐部实现面对面的宣教，也可以依靠电视、广播、网络媒体平台及报刊宣传运动效益与方法，去促进患者自我效能感及自信心、促进实现患者预期结果、改善设施条件以减少障碍、借助移动医疗设施发展远程监护以利于家庭运动康复。”
沈玉芹教授表示：“影响运动康复效果的因素有很多，从运动处方的四大要素来看，运动强度是运动处方中最为核心的要素，关系到运动的效果和安全。”
沈玉芹教授详细解释说，对慢性心衰患者而言，在一定强度范围内，运动强度与运动效果成正比关系。高强度间歇运动是目前的研究热点，据Wisloff等学者报道，心衰患者经过12周的HIIT训练(10分钟50%～60% peak VO2的热身运动，相当于60%～70% peak HR，4分钟90%～95% peak HR高强度有氧运动-3分钟70%～75% peak HR中等强度有氧运动，3分钟50%～70% peak HR整理运动)，较中等强度连续运动(Moderate continuous training， MCT)，心衰患者(70% peak HR)显著性改善peak VO2，HIIT较MCT增加peak VO2达32%；仅HIIT可显著性降低左心室舒张末容量及左心室收缩末容量分别达18%和25%；HIIT可增加LVEF达30%、降低脑利钠肽前体(Pro-BNP)、改善内皮功能及线粒体功能。HIIT还可降低E/Ea，增加左心室等容舒张时间，而MCT未发现此作用效果；而Tschentscher等学者研究发现，HIIT和中等强度连续运动作用效果相当，HIIT并不优于MCT，过高的强度对慢性心衰患者而言，执行起来反而更有难度及增加风险，因此，迫切需要多中心随机对照注册研究以进一步验证其结果。运动形式是运动处方的另一要素。有氧运动是慢性心衰运动的主要形式，抗阻运动是有效的辅助运动形式。有氧运动与抗阻运动有机结合，有利于增加运动康复效果。柔韧性运动与平衡运动有利于慢性心衰患者关节的柔韧性训练及平衡能力的训练。改善慢性心衰患者的整体运动能力，要注意降低关节损伤、肌肉损伤及跌倒的风险。
沈玉芹教授还强调说：“传统的太极拳、八段锦、五禽戏等极具中国特色的运动形式，也很受广大人民的喜爱。如果把这些中医特色的运动形式糅合到慢性心衰患者的运动处方中，必然增加趣味性、提高依从性；不过，难以定量是其一大弱点，目前倾向于推荐为每次30～60分钟，每周5次以上……”
心衰康复应重视人文医学价值
在采访中沈玉芹教授还强调，在临床上，心衰及心衰运动康复的的治疗管理，还应注重人文医学，这往往是很多医生忽略的问题。
她首先阐述说：“我们必须清醒地认识到，医学的发展和进步始终滞后于疾病的发生与发展。如果医生因为自身拥有的科学技术而变得盛气凌人，失去了对生命和自然的敬畏，那么最终的结局可想而知。从某种意义上讲，价值观是道，人文医学是术。要想做一个好医生，二者是缺一不可的。” (刘志学)
记者还了解到，沈玉芹教授曾执笔起草了不久前发布的《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，而且在OCC2016大会上，沈玉芹教授还以《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识与病例实践》为题，深入浅出地介绍了该共识的核心内容和实施方法，并进行了拓展性讨论，发表了创新性观点：只有对慢性心衰综合管理——包括实施五大处方、正确处理五大处方关系、建立完善的随访系统，才能实现慢性心衰的真正心脏康复。
针对上述话题和OCC2016心脏康复论坛的会议议题，本刊记者对沈玉芹教授做了系统采访。
运动康复的关键取决于
患者的依从性
沈玉芹教授首先介绍说，以前，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)在临床上被列为运动康复的禁忌证，到了2013年，美国心脏病学会基金会(ACCF)/AHA 心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA推荐，这说明，只要有可能，运动康复将成为稳定性CHF患者必须接受的治疗。在此研究的基础上，中国康复医学会心血管专业委员会组织相关专家撰写了《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》，又经过多次专家委员会讨论并加以修改后公布。这份《专家共识》共包括慢性心力衰竭运动康复国内外研究现状、慢性心力衰竭运动康复评估、运动处方制定及效果判断、目前存在的问题及其处理、CHF患者运动康复医师培养要求、科室和医院条件要求6方面内容，其中慢性心力衰竭运动康复评估、运动处方制定方法为核心内容。
谈及慢性心衰患者运动康复的具体问题，沈玉芹教授说，平时，慢性稳定性心力衰竭患者的运动处方往往是患者被动地由医师开具的，医师却要求患者主动地去执行。针对这种情况，沈玉芹认为：“让一个具有乏力、气短等症状的心衰患者去积极主动地执行运动处方，的确存在很大的难度，有的患者根本不执行，有的患者执行不到位，有的患者虽然起初执行得很好，但是不能持续长期时间。因此，依从性差是心衰患者运动康复过程中普遍存在的问题。”
她进一步阐述道：“以HF-ACTION研究为例，1年随访完全依从的患者仅有38%，部分依从者14%。依从性差是影响慢性心衰患者运动康复效果的首要因素。知己知彼，方能百战不殆。首先我们分析一下慢性心衰患者运动康复依从性差的原因：除心衰乏力、气短症状限制之外，还有年龄大、体弱、合并症较多、文化教育程度、认知障碍、抑郁情绪——心衰患者抑郁患病率达30%、经济条件、地域交通限制、家庭成员支持等诸多因素。提高依从性的方法：加强宣教——可利用心脏康复俱乐部、心脏康复门诊及社区俱乐部实现面对面的宣教，也可以依靠电视、广播、网络媒体平台及报刊宣传运动效益与方法，去促进患者自我效能感及自信心、促进实现患者预期结果、改善设施条件以减少障碍、借助移动医疗设施发展远程监护以利于家庭运动康复。”
沈玉芹教授表示：“影响运动康复效果的因素有很多，从运动处方的四大要素来看，运动强度是运动处方中最为核心的要素，关系到运动的效果和安全。”
沈玉芹教授详细解释说，对慢性心衰患者而言，在一定强度范围内，运动强度与运动效果成正比关系。高强度间歇运动是目前的研究热点，据Wisloff等学者报道，心衰患者经过12周的HIIT训练(10分钟50%～60% peak VO2的热身运动，相当于60%～70% peak HR，4分钟90%～95% peak HR高强度有氧运动-3分钟70%～75% peak HR中等强度有氧运动，3分钟50%～70% peak HR整理运动)，较中等强度连续运动(Moderate continuous training， MCT)，心衰患者(70% peak HR)显著性改善peak VO2，HIIT较MCT增加peak VO2达32%；仅HIIT可显著性降低左心室舒张末容量及左心室收缩末容量分别达18%和25%；HIIT可增加LVEF达30%、降低脑利钠肽前体(Pro-BNP)、改善内皮功能及线粒体功能。HIIT还可降低E/Ea，增加左心室等容舒张时间，而MCT未发现此作用效果；而Tschentscher等学者研究发现，HIIT和中等强度连续运动作用效果相当，HIIT并不优于MCT，过高的强度对慢性心衰患者而言，执行起来反而更有难度及增加风险，因此，迫切需要多中心随机对照注册研究以进一步验证其结果。运动形式是运动处方的另一要素。有氧运动是慢性心衰运动的主要形式，抗阻运动是有效的辅助运动形式。有氧运动与抗阻运动有机结合，有利于增加运动康复效果。柔韧性运动与平衡运动有利于慢性心衰患者关节的柔韧性训练及平衡能力的训练。改善慢性心衰患者的整体运动能力，要注意降低关节损伤、肌肉损伤及跌倒的风险。
沈玉芹教授还强调说：“传统的太极拳、八段锦、五禽戏等极具中国特色的运动形式，也很受广大人民的喜爱。如果把这些中医特色的运动形式糅合到慢性心衰患者的运动处方中，必然增加趣味性、提高依从性；不过，难以定量是其一大弱点，目前倾向于推荐为每次30～60分钟，每周5次以上……”
心衰康复应重视人文医学价值
在采访中沈玉芹教授还强调，在临床上，心衰及心衰运动康复的的治疗管理，还应注重人文医学，这往往是很多医生忽略的问题。
她首先阐述说：“我们必须清醒地认识到，医学的发展和进步始终滞后于疾病的发生与发展。如果医生因为自身拥有的科学技术而变得盛气凌人，失去了对生命和自然的敬畏，那么最终的结局可想而知。从某种意义上讲，价值观是道，人文医学是术。要想做一个好医生，二者是缺一不可的。” (刘志学)