黎励文：心衰防治要贯穿整个心血管事件链(2)
黎励文教授进一步阐述说，当前，心衰的治疗模式已从正性肌力药物、稳定血流动力学进展到了神经内分泌治疗领域，这虽然延缓了心衰的进程，但并未使心衰致残率、病死率明显下降，仍存在较高的心血管事件风险。代谢治疗作为现有治疗手段的有益补充，越来越引起临床工作者们的兴趣与关注。”
黎励文教授详细解析说，心衰时主要的病理变化是心肌重构和心肌纤维化。心肌重构使单位重量心肌的毛细血管数量减少，氧弥散距离增大，心肌相对缺氧。此外，心衰时交感神经激活，促进脂肪动员，血中脂肪酸浓度升高，以及由于部分患者存在胰岛素抵抗，使葡萄糖氧化减少，心肌能量供应缺乏。此外，心衰时还可由于线粒体结构受损导致ATP生成减少。严重心衰时，心肌中的ATP水平可降低30%至40%。《Braunwald心脏病学》这一著作中指出，心肌细胞代谢异常可导致心脏能量缺乏，从而加重心功能不全，促进心脏重构。
谈到能量代谢治疗，黎励文教授坦言，经历了近百年的发展，曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀等相继进入临床。这些药物通常在不改变心率、血压的前提下，通过改善心肌细胞能量代谢过程，产生更多能量。例如曲美他嗪可抑制游离脂肪酸氧化，使心脏代谢转向高效的葡萄糖氧化，可使心肌能量储备增加33%。2012年 JACC杂志发表的联合曲美他嗪治疗心衰的荟萃分析，显示曲美他嗪降低患者心源性住院率，提高左室射血分数和总运动时间。
她还介绍说，2014的《中国心衰指南》指出，心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用，临床上对部分改善心肌代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼丁在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究……心衰伴冠心病可考虑应用曲美他嗪。
在结束这个话题时，黎励文教授总结说：“总而言之，心衰治疗应在指南指导下，规范应用RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等传统药物的基础上，可以考虑加用改善能量代谢的药物，从而提高心衰患者的心脏功能，有助于延缓疾病进程。”
慢性心衰患者易损期心率
控制至关重要
在采访中，黎励文教授特别强调了慢性心衰患者易损期心率控制问题。她表示，作为多种心血管疾病的终末阶段，心衰因其发病率高，且有临床症状患者的5年存活率低于常见的恶性肿瘤，因而已经成为21世纪心血管医生“最后的战场”。即使按照目前指南推荐的标准治疗方案，心衰患者再住院率、病死率仍处于较高水平。因此，如何优化心衰患者的治疗，以进一步提高患者生存率和生活质量，是当前医学界面临的严峻挑战。
黎励文教授阐述说：“出院后前3个月仍然是心衰患者再入院和死亡的高发期。近期有学者提出，应将出院后早期阶段心衰患者易发生事件的这一特殊时期定义为‘易损期’。目前的研究数据表明，患者出院开始即进入易损期，易损期持续 2至3个月。大部分因心衰入院的患者病情稳定出院后就应被视为处于慢性心衰状态，因为患者的心功能损害在这一时期仍未完全恢复，左室充盈压偏高，有循证学依据的口服药物仍处于调整阶段，因此存在较高的不良事件发生风险。”
“心衰患者易损期心率增快与心衰患者死亡风险直接相关。” 黎励文教授进一步解析说，EVEREST研究事后分析发现出院后早期死亡的患者，临床特点表现为心率加快、仍伴随端坐呼吸、神经激素增加以及白蛋白水平降低等情况。心率增快，通过加速动脉粥样硬化进程、缩短心脏舒张期减少心肌供血、增加心肌耗氧、以及加速心肌重构等多种机制促进慢性心衰的发生和发展。EFFECT-HF研究纳入了来自加拿大安大略省的9097例出院心衰患者，发现出院时心率加快与出院后早期全因死亡率以及再入院率升高密切相关。另一项多中心前瞻性观察研究(OFICA)纳入了1658例因急性心衰入院的患者，记录出院时心率并随访观察一年，结果显示：易损期心率增快预示心衰患者远期死亡风险升高。Logeart等对12例植入双腔起搏器的慢性心衰患者进行了交叉对照研究，评价起搏频率分别为55或75次/min患者在3个月后的心功能，结果显示心率增快组患者心功能显著下降。以上研究均证实心率是心衰患者易损期心功能不佳以及死亡率和再入院较高的影响因子，应当密切关注此阶段内患者的心率控制。同时，MERIT-HF、CIBIS-II及COPERNICUS研究也都证明了心衰患者服用β受体阻滞剂可改善远期预后。Meta分析通过对23个β受体阻滞剂临床研究分析发现，β受体阻滞剂获益与心率降低相关，而与β受体阻滞剂的剂量、性别、年龄、心衰病因、左心射血分数等无关。而在临床实践中，β受体阻滞剂的剂量上调存在实际问题。由于β受体阻滞剂的负性肌力作用，初始期效应表现为降低左心室每搏输出量及心输出量，为防止诱发和加重心衰，必须采用小剂量起始，逐渐递加，而其治疗心衰的效应往往需持续用药2至3个月才逐渐产生。易损期心衰患者服用β受体阻滞剂情况并不容乐观。中国心衰注册登记研究结果显示，患者出院时β受体阻滞剂使用率仅为50.6%；另一项国际多中心参与的QUALIFY研究也显示，参与研究的921例中国慢性心衰患者，仅10%的患者β受体阻滞剂使用剂量达到指南推荐的靶剂量，平均心率为78.4次/min，心率控制不佳。
黎励文教授介绍说，早期联合伊伐布雷定有助于易损期患者的心率控制。与β受体阻滞剂不同的是，伊伐布雷定在降低窦性心率的同时，显著延长舒张期时间、增加每搏输出量、不影响血压、无负性肌力作用，无负性传导作用。2012年ESC及2014年更新的我国心衰诊疗指南中均推荐伊伐布雷定在左室收缩功能不全的慢性心衰患者中使用，以改善远期预后，这是易损期阶段心率控制的一个有益选择。
采访即将结束时，黎励文教授说：“心力衰竭的预防、诊断、治疗及康复，贯穿在整个心血管病事件链中。事实上，我国心血管领域的医务工作者一直在为心衰防治事业做着不懈的努力。2015年，在中华医学会心血管病分会心力衰竭学组领导下，广大医务人员深入基层，大力推广《中国心力衰竭诊治指南2014》 ；同时，《指南》也在《欧洲心脏病杂志》全文发表，这标志着我国心力衰竭诊治工作已与世界接轨。中国医师协会也成立了心力衰竭专业委员会，并确定每年的11月26日为‘全国心衰日’，这体现了政府、社会及专业人士对心力衰竭防治工作的高度重视。但是，心力衰竭综合管理仍然是包括心血管医生在内面临的巨大挑战。医院-社区-家庭，特别是院外患者管理，将是是今后的关注重点。这方面的工作做好了，必将积极推动我国心力衰竭防治工作更上一个新台阶。”
专家简介
黎励文，女，医学博士，主任医师，硕士生导师；现任广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三区行政主任，南方医科大学兼职教授。系中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国医师协会心血管内科医师分会转化医学专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会常委，广东省医学会心血管病分会基础检验及心力衰竭学组委员，广东省健康管理学会心血管病专业委员会副主委，欧洲心脏病学会会员。从事心血管内科临床工作二十余年，擅长冠心病、高血压、高脂血症、心力衰竭等疾病的治疗。参加了30多项国内外大型药物临床研究工作，主持及参与多项科研课题。发表SCI、中文核心期刊论文40多篇。 (刘志学)
黎励文教授详细解析说，心衰时主要的病理变化是心肌重构和心肌纤维化。心肌重构使单位重量心肌的毛细血管数量减少，氧弥散距离增大，心肌相对缺氧。此外，心衰时交感神经激活，促进脂肪动员，血中脂肪酸浓度升高，以及由于部分患者存在胰岛素抵抗，使葡萄糖氧化减少，心肌能量供应缺乏。此外，心衰时还可由于线粒体结构受损导致ATP生成减少。严重心衰时，心肌中的ATP水平可降低30%至40%。《Braunwald心脏病学》这一著作中指出，心肌细胞代谢异常可导致心脏能量缺乏，从而加重心功能不全，促进心脏重构。
谈到能量代谢治疗，黎励文教授坦言，经历了近百年的发展，曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀等相继进入临床。这些药物通常在不改变心率、血压的前提下，通过改善心肌细胞能量代谢过程，产生更多能量。例如曲美他嗪可抑制游离脂肪酸氧化，使心脏代谢转向高效的葡萄糖氧化，可使心肌能量储备增加33%。2012年 JACC杂志发表的联合曲美他嗪治疗心衰的荟萃分析，显示曲美他嗪降低患者心源性住院率，提高左室射血分数和总运动时间。
她还介绍说，2014的《中国心衰指南》指出，心肌细胞能量代谢障碍在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用，临床上对部分改善心肌代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼丁在心衰治疗方面进行了有益的探索性研究……心衰伴冠心病可考虑应用曲美他嗪。
在结束这个话题时，黎励文教授总结说：“总而言之，心衰治疗应在指南指导下，规范应用RAAS抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等传统药物的基础上，可以考虑加用改善能量代谢的药物，从而提高心衰患者的心脏功能，有助于延缓疾病进程。”
慢性心衰患者易损期心率
控制至关重要
在采访中，黎励文教授特别强调了慢性心衰患者易损期心率控制问题。她表示，作为多种心血管疾病的终末阶段，心衰因其发病率高，且有临床症状患者的5年存活率低于常见的恶性肿瘤，因而已经成为21世纪心血管医生“最后的战场”。即使按照目前指南推荐的标准治疗方案，心衰患者再住院率、病死率仍处于较高水平。因此，如何优化心衰患者的治疗，以进一步提高患者生存率和生活质量，是当前医学界面临的严峻挑战。
黎励文教授阐述说：“出院后前3个月仍然是心衰患者再入院和死亡的高发期。近期有学者提出，应将出院后早期阶段心衰患者易发生事件的这一特殊时期定义为‘易损期’。目前的研究数据表明，患者出院开始即进入易损期，易损期持续 2至3个月。大部分因心衰入院的患者病情稳定出院后就应被视为处于慢性心衰状态，因为患者的心功能损害在这一时期仍未完全恢复，左室充盈压偏高，有循证学依据的口服药物仍处于调整阶段，因此存在较高的不良事件发生风险。”
“心衰患者易损期心率增快与心衰患者死亡风险直接相关。” 黎励文教授进一步解析说，EVEREST研究事后分析发现出院后早期死亡的患者，临床特点表现为心率加快、仍伴随端坐呼吸、神经激素增加以及白蛋白水平降低等情况。心率增快，通过加速动脉粥样硬化进程、缩短心脏舒张期减少心肌供血、增加心肌耗氧、以及加速心肌重构等多种机制促进慢性心衰的发生和发展。EFFECT-HF研究纳入了来自加拿大安大略省的9097例出院心衰患者，发现出院时心率加快与出院后早期全因死亡率以及再入院率升高密切相关。另一项多中心前瞻性观察研究(OFICA)纳入了1658例因急性心衰入院的患者，记录出院时心率并随访观察一年，结果显示：易损期心率增快预示心衰患者远期死亡风险升高。Logeart等对12例植入双腔起搏器的慢性心衰患者进行了交叉对照研究，评价起搏频率分别为55或75次/min患者在3个月后的心功能，结果显示心率增快组患者心功能显著下降。以上研究均证实心率是心衰患者易损期心功能不佳以及死亡率和再入院较高的影响因子，应当密切关注此阶段内患者的心率控制。同时，MERIT-HF、CIBIS-II及COPERNICUS研究也都证明了心衰患者服用β受体阻滞剂可改善远期预后。Meta分析通过对23个β受体阻滞剂临床研究分析发现，β受体阻滞剂获益与心率降低相关，而与β受体阻滞剂的剂量、性别、年龄、心衰病因、左心射血分数等无关。而在临床实践中，β受体阻滞剂的剂量上调存在实际问题。由于β受体阻滞剂的负性肌力作用，初始期效应表现为降低左心室每搏输出量及心输出量，为防止诱发和加重心衰，必须采用小剂量起始，逐渐递加，而其治疗心衰的效应往往需持续用药2至3个月才逐渐产生。易损期心衰患者服用β受体阻滞剂情况并不容乐观。中国心衰注册登记研究结果显示，患者出院时β受体阻滞剂使用率仅为50.6%；另一项国际多中心参与的QUALIFY研究也显示，参与研究的921例中国慢性心衰患者，仅10%的患者β受体阻滞剂使用剂量达到指南推荐的靶剂量，平均心率为78.4次/min，心率控制不佳。
黎励文教授介绍说，早期联合伊伐布雷定有助于易损期患者的心率控制。与β受体阻滞剂不同的是，伊伐布雷定在降低窦性心率的同时，显著延长舒张期时间、增加每搏输出量、不影响血压、无负性肌力作用，无负性传导作用。2012年ESC及2014年更新的我国心衰诊疗指南中均推荐伊伐布雷定在左室收缩功能不全的慢性心衰患者中使用，以改善远期预后，这是易损期阶段心率控制的一个有益选择。
采访即将结束时，黎励文教授说：“心力衰竭的预防、诊断、治疗及康复，贯穿在整个心血管病事件链中。事实上，我国心血管领域的医务工作者一直在为心衰防治事业做着不懈的努力。2015年，在中华医学会心血管病分会心力衰竭学组领导下，广大医务人员深入基层，大力推广《中国心力衰竭诊治指南2014》 ；同时，《指南》也在《欧洲心脏病杂志》全文发表，这标志着我国心力衰竭诊治工作已与世界接轨。中国医师协会也成立了心力衰竭专业委员会，并确定每年的11月26日为‘全国心衰日’，这体现了政府、社会及专业人士对心力衰竭防治工作的高度重视。但是，心力衰竭综合管理仍然是包括心血管医生在内面临的巨大挑战。医院-社区-家庭，特别是院外患者管理，将是是今后的关注重点。这方面的工作做好了，必将积极推动我国心力衰竭防治工作更上一个新台阶。”
专家简介
黎励文，女，医学博士，主任医师，硕士生导师；现任广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三区行政主任，南方医科大学兼职教授。系中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国医师协会心血管内科医师分会转化医学专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会常委，广东省医学会心血管病分会基础检验及心力衰竭学组委员，广东省健康管理学会心血管病专业委员会副主委，欧洲心脏病学会会员。从事心血管内科临床工作二十余年，擅长冠心病、高血压、高脂血症、心力衰竭等疾病的治疗。参加了30多项国内外大型药物临床研究工作，主持及参与多项科研课题。发表SCI、中文核心期刊论文40多篇。 (刘志学)