乳腺癌保乳手术联合术中放疗适应证研究进展(1)
[摘要] 乳腺癌是居全球女性发病率前列的恶性肿瘤之一，临床常用的全乳腺切除的手术方式，对患者的心理和美容造成很大影响。保乳手术(BCS)联合术中放射治疗(IORT)，由于减少了放射治疗周期和周围正常组织放射剂量，同时又保持了良好的肿瘤治疗特异性和较好的美容效果，因此保乳手术联合术中放疗得到了国际上的支持。但是，在IORT患者的选择方面，存在多个意见，但是并未达成共识，甚至其中一些提出了相互矛盾的观点。笔者就乳腺癌保乳手术联合术中放疗适应证相关研究进行综述。以便为临床医生的医疗决策提供借鉴和参考。
[关键词] 乳腺癌；保乳手术；术中放疗；局部复发
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2018)05(c)-0038-05
Progress of breast-conserving surgery combine intraoperative radiotherapy indication for breast cancer
WANG Zixiang WU Aiguo▲
General Surgery， Zhujiang Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510282， China
[Abstract] Breast cancer is the most common disease in women worldwide， the whole-mammectomy surgery greatly effects on the patients′ psychological and beauty. Breast-conserving surgery (BCS) combined intraoperative radiotherapy (IORT) gained international favor because of its reduction in treatment duration， decreased irradiation of healthy organs， and maintain favorable cancer-specific and better cosmetic outcomes. However， in terms of selecting patients， multiple opinions existed， even some with conflicting recommendations. In this review， the existing patient selection guidelines are summarized and compared， in order to provide reference for clinical doctors′ medical decision-making.
[Key words] Breast cancer； Breast-conserving surgery； Intraoperative radiotherapy； Local recurrence
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，并且是女性癌症致死的重要原因。我国的乳腺癌的发病率逐年上升[1]，成为城市中死亡率增长最快的癌症，发病年龄也呈逐渐年轻化的趋势[2]，目前尚无有效手段来阻止其发生。外科手术是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，百年来乳腺癌手术方法由“最大的可耐受的治疗转变为“最小的有效的治疗”模式[3]。虽然改良根治术保留了胸肌，但全乳的切除使女性产生抑郁、焦虑和自卑的消极心理，这严重影响术后的恢复[4]。
1 术后放疗与术中放疗
就局部控制率与长期生存率而言，乳腺癌保乳术联合术后放化疗与传统的根治术的效果相似[5]。尽管术后辅助放疗已被证实有益，但是依然有一部分患者因术后放疗周期较长、往返医院较繁琐、担心多次放疗的副作用等在肿瘤切除后没有接受放疗[6]。其次传统放疗常在术后4～6个月启动，影响瘤床定位的精确性；再者乳腺组织的α/β比值较低，采用常规分割放疗未必能达到最佳的放射生物效应。此外，传统的分次体外放疗患者必须承担身心的双重负担[7]：照射区乳房皮肤粗糙、色素沉着加深和局部皮肤或假体萎缩等。不仅严重影响了乳房美观，更降低了患者的生活质量。
术中放疗(intraoperative radiotherapy，IORT)在手术过程中直视下、直接针对瘤床进行一定剂量的单次照射。该技术的优点是可在肉眼直视下确定瘤床，较术后放疗提高了靶区的精确性，能够更好地保护正常组织，并缩短放疗的疗程等[8-10]。术中放疗根据其形式可分为作为加速部分乳腺放疗(accelerated partial br？鄄east irradiation，APBI)的瘤床补量和单纯术中放疗(TARGIT-IORT)。虽然术中放疗相对于传统的全乳外放疗具有多重优势并已被国际所证实，但对于如何挑选合适的患者进行术中放疗的原则却并未统一。
2 术中放疗作为APBI瘤床补量
作为乳腺癌保乳术后局部复发预测因子的有关病理资料已經在一些随机临床试验的长期随访中被关注[11-13]，其中包括患者年龄、切缘情况、肿瘤直径、肿瘤细胞分化级别、是否有淋巴血管侵犯(lymph vascular space invasion，LVSI)、是否含有广泛的导管内癌成分(EIC)、雌孕激素受体(ER/PR)状态以及HER-2状态等因素。以上因素大致可以分为3种：患者因素、手术因素和肿瘤生物学因素。
2.1 患者因素
就保乳术后局部复发来说，患者年龄一直被认为是一个独立的危险因素。一般认为年轻的患者有较高的复发风险。可能和患者卵巢功能与肿瘤细胞激素受体的相互作用相关。大型随机对照临床研究NSABP B-06通过15年的随访发现在年龄在45岁以下出现复发的可能性较大，这与NSABP B-17和B-24 实验结果相似；即年龄在45岁以下的患者中行保乳手术术后复发的风险与65岁及以上的患者相比增加了2.1倍[12]。这与Ott等[14]术后局部控制率较低的患者年龄为小于50岁的结果存在差异。, 百拇医药(王子祥 吴爱国)
[关键词] 乳腺癌；保乳手术；术中放疗；局部复发
[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2018)05(c)-0038-05
Progress of breast-conserving surgery combine intraoperative radiotherapy indication for breast cancer
WANG Zixiang WU Aiguo▲
General Surgery， Zhujiang Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510282， China
[Abstract] Breast cancer is the most common disease in women worldwide， the whole-mammectomy surgery greatly effects on the patients′ psychological and beauty. Breast-conserving surgery (BCS) combined intraoperative radiotherapy (IORT) gained international favor because of its reduction in treatment duration， decreased irradiation of healthy organs， and maintain favorable cancer-specific and better cosmetic outcomes. However， in terms of selecting patients， multiple opinions existed， even some with conflicting recommendations. In this review， the existing patient selection guidelines are summarized and compared， in order to provide reference for clinical doctors′ medical decision-making.
[Key words] Breast cancer； Breast-conserving surgery； Intraoperative radiotherapy； Local recurrence
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，并且是女性癌症致死的重要原因。我国的乳腺癌的发病率逐年上升[1]，成为城市中死亡率增长最快的癌症，发病年龄也呈逐渐年轻化的趋势[2]，目前尚无有效手段来阻止其发生。外科手术是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，百年来乳腺癌手术方法由“最大的可耐受的治疗转变为“最小的有效的治疗”模式[3]。虽然改良根治术保留了胸肌，但全乳的切除使女性产生抑郁、焦虑和自卑的消极心理，这严重影响术后的恢复[4]。
1 术后放疗与术中放疗
就局部控制率与长期生存率而言，乳腺癌保乳术联合术后放化疗与传统的根治术的效果相似[5]。尽管术后辅助放疗已被证实有益，但是依然有一部分患者因术后放疗周期较长、往返医院较繁琐、担心多次放疗的副作用等在肿瘤切除后没有接受放疗[6]。其次传统放疗常在术后4～6个月启动，影响瘤床定位的精确性；再者乳腺组织的α/β比值较低，采用常规分割放疗未必能达到最佳的放射生物效应。此外，传统的分次体外放疗患者必须承担身心的双重负担[7]：照射区乳房皮肤粗糙、色素沉着加深和局部皮肤或假体萎缩等。不仅严重影响了乳房美观，更降低了患者的生活质量。
术中放疗(intraoperative radiotherapy，IORT)在手术过程中直视下、直接针对瘤床进行一定剂量的单次照射。该技术的优点是可在肉眼直视下确定瘤床，较术后放疗提高了靶区的精确性，能够更好地保护正常组织，并缩短放疗的疗程等[8-10]。术中放疗根据其形式可分为作为加速部分乳腺放疗(accelerated partial br？鄄east irradiation，APBI)的瘤床补量和单纯术中放疗(TARGIT-IORT)。虽然术中放疗相对于传统的全乳外放疗具有多重优势并已被国际所证实，但对于如何挑选合适的患者进行术中放疗的原则却并未统一。
2 术中放疗作为APBI瘤床补量
作为乳腺癌保乳术后局部复发预测因子的有关病理资料已經在一些随机临床试验的长期随访中被关注[11-13]，其中包括患者年龄、切缘情况、肿瘤直径、肿瘤细胞分化级别、是否有淋巴血管侵犯(lymph vascular space invasion，LVSI)、是否含有广泛的导管内癌成分(EIC)、雌孕激素受体(ER/PR)状态以及HER-2状态等因素。以上因素大致可以分为3种：患者因素、手术因素和肿瘤生物学因素。
2.1 患者因素
就保乳术后局部复发来说，患者年龄一直被认为是一个独立的危险因素。一般认为年轻的患者有较高的复发风险。可能和患者卵巢功能与肿瘤细胞激素受体的相互作用相关。大型随机对照临床研究NSABP B-06通过15年的随访发现在年龄在45岁以下出现复发的可能性较大，这与NSABP B-17和B-24 实验结果相似；即年龄在45岁以下的患者中行保乳手术术后复发的风险与65岁及以上的患者相比增加了2.1倍[12]。这与Ott等[14]术后局部控制率较低的患者年龄为小于50岁的结果存在差异。, 百拇医药(王子祥 吴爱国)