2 用药分析及药学监护点

    根据《重症急性胰腺炎诊治指南》(2007)，急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿、或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有称为重症急性胰腺炎(SAP)，可以并发一个或多个脏器功能障碍，或伴有严重代谢功能紊乱，包括低钙血症(血钙<1.87 mmol/L)，APACHEⅡ评分≥8分，Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级[1]。SAP病情凶险，病死率高，治疗复杂，该例患者高龄，符合急性重症胰腺炎诊断标准(入院APACHEⅡ评分20分)，同时合并多器官系统功能障碍(呼吸、心、肝、肾、血液等)病情危重，经多学科会诊及远程专家会诊后，给予补液防治休克、改善微循环、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、抑制胰腺分泌、调节血糖、抗感染、脏器功能支持、营养支持、免疫支持等集束化治疗，治疗方案考虑周全，治疗措施得当，治疗药物选择合理，临床药师在治疗过程中重点关注患者抗感染药物治疗调整，辅助用药注意事项，重症急性胰腺炎治疗效果和用药过程中的不良反应。

    2.1 抗感染药物治疗调整

    患者入室后根据远程专家会诊意见采用美罗培南抗感染治疗。因患者血清肌酐清除率下降(约12 mL/min)行CRRT治疗，抗微生物治疗指南[2]推荐美罗培南用量为1 g，q12h，临床药师查阅相关文献[3-7]，建议美罗培南用量0.5 g，3 h静脉泵入，q8h，医师采纳建议 ......