案例5：患者女，57岁，2017年9月28日入院，入院诊断为低颅压综合征、高血压2级极高危组、2型糖尿病、陈旧性脑梗死。医嘱给予精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)早晚餐前即刻16 U皮下注射。药师建议预混30R改为餐前半小时皮下注射。精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)含有30%短效胰岛素，给药后短效胰岛素半小时起效，1.5～3.5 h达到最大效应，因此需要餐前半小时皮下注射，有效控制餐后血糖[20]。预混30R餐前即刻皮下注射起效后延可能出现血糖波动甚至低血糖，为规避这种风险需餐前半小时皮下注射，医生接受建议。

    3 讨论

    3.1 医嘱审核是临床药师参与临床合理用药的一种有效手段

    临床药师保证临床合理用药的方式一方面体现在临床查房中，在查房中为医师提供合理建议;另一方面体现在医嘱审核中，借助医院医嘱审核系统，临床药师每天实时审核医嘱，发现不合理医嘱进行干预，备注不合理原因，医生通过医院医嘱系统可以收到拒绝信息 ......