艾滋病合并结核病的治疗进展(1)
[摘要] 结核病(TB)是人类免疫缺陷病毒感染者中常见的主要机会性感染和死亡的主要原因之一。艾滋病(AIDS)合并结核病患者的治疗也因抗逆转录病毒治疗药物和抗结核药物可能有相似的代谢和消除途径而复杂化，因此合并感染者的治疗药物选择至关重要，本文将简述AIDS合并TB患者治疗方案进展及药物相互作用与药物肝毒性。
[关键词] 艾滋病;结核病;肝毒性;药物相互作用
[中图分类号] R512.91 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2020)09(c)-0037-03
Advances in the treatment of AIDS complicated with tuberculosis
WEI Huaying YANG Yang ZENG Jing WU Yongfeng HUA Wei GUO Caiping ZHANG Yulin▲
Department of Infectious Center， Beijing Youan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China
[Abstract] Tuberculosis (TB) is one of the leading opportunistic infections and causes of death among people infected with the human immunodeficiency virus. The treatment of AIDS patients with tuberculosis (AIDS) is complicated by the fact that antiretroviral (ART) drugs and anti-TB drugs may have similar metabolic and elimination pathways. Therefore， the choice of treatment drugs for coinfected persons is very important. This article will briefly describe the progress of treatment regimens， drug interactions and drug hepatotoxicity in AIDS patients with TB.
[Key words] AIDS; Tuberculosis; Hepatotoxicity; Drug-drug interactions
結核病(TB)是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者中最常见的机会性感染之一。2018年，HIV感染者中约25.1万人死于结核病，约占所有HIV死亡人数的1/3。全球数据表明[1]，HIV感染者患活动性结核病的可能性大约是未感染者的20倍，因此合并感染者的治疗更应得到重视。HIV感染者中结核病的治疗原则与HIV未感染者相同，只是在抗结核药物使用上应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。
1 潜伏性结核感染(LTBI)的治疗
推荐HIV感染(包括孕妇)合并LTBI者进行结核病预防性治疗和尽早接受抗逆转录病毒治疗(ART)方案，HIV感染者若与活动性结核病患者有过密切接触，则不论其结核菌素皮肤试验和γ干扰素体外释放试验检测结果如何，均需进行结核病预防治疗[2]，我国建议使用异烟肼预防性治疗(IPT)方案：即使用异烟肼治疗9个月。也可使用利福平(联用或不联用利福布汀)治疗4个月，或口服利福喷丁加异烟肼3个月[2]。最新研究显示，利福喷丁加异烟肼(1次/周，口服)治疗3个月与IPT(1次/d，口服)治疗9个月比较，疗效相似且肝毒性风险更低[3]，世界卫生组织(WHO)最新指南对该2种方案均为强烈建议使用[1]。
应注意使用异烟肼时不宜同时使用司他夫定，因为司他夫定具有神经毒性，两者合用会使毒性增加，可改用另一种抗逆转录病毒药物，如替诺福韦或齐多夫定[4]，可同时补充服用维生素B6，以预防神经病变。在HIV感染患者中，同时给予IPT和奈韦拉平与肝毒性显著相关。对行IPT的患者，若同时使用奈韦拉平，应进行肝酶的警惕监测[5]。
2 活动性结核病的治疗
对于所有合并结核病的HIV感染者均应在抗结核治疗后尽早接受ART。研究表明[6]，ART与抗结核治疗同时进行可显著降低短期和长期死亡风险。
我国推荐使用异烟肼+利福平(或利福布汀)+乙胺丁醇+吡嗪酰胺此四联疗法进行2个月的强化期治疗，然后使用异烟肼+利福平(或利福布汀)进行4个月的巩固期治疗[7]。
有研究显示含氟喹诺酮类药物的方案比上述标准方案更有效[8]，但2017年WHO DS-TB治疗指南不建议使用4个月的含氟喹诺酮类药物的方案。最新研究显示，高剂量的利福平或吡嗪酰胺可能有更好疗效但仍需更多研究证实[9]。
3 耐药结核病的治疗
相比于未感染HIV的患者，HIV合并结合分枝杆菌感染者中对利福平的耐药性更为常见，除利福布汀外，利福霉素类几乎不用于耐药结核病的治疗。贝达喹啉与德拉马尼可考虑用于艾滋病毒患者[10]，在一项关于药物相互作用的研究中显示，将德拉马尼与替诺福韦、依非韦伦和洛匹那韦/利托那韦合用时无需调整剂量[11]。需要在全程督导下的化学治疗模式(DOT)的前提下[10，12]，基于药敏试验、药物可及性及以往治疗方案慎重选择药物。, 百拇医药(魏华英 杨洋 曾静 仵永枫 画伟 郭彩萍 张玉林)
[关键词] 艾滋病;结核病;肝毒性;药物相互作用
[中图分类号] R512.91 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2020)09(c)-0037-03
Advances in the treatment of AIDS complicated with tuberculosis
WEI Huaying YANG Yang ZENG Jing WU Yongfeng HUA Wei GUO Caiping ZHANG Yulin▲
Department of Infectious Center， Beijing Youan Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China
[Abstract] Tuberculosis (TB) is one of the leading opportunistic infections and causes of death among people infected with the human immunodeficiency virus. The treatment of AIDS patients with tuberculosis (AIDS) is complicated by the fact that antiretroviral (ART) drugs and anti-TB drugs may have similar metabolic and elimination pathways. Therefore， the choice of treatment drugs for coinfected persons is very important. This article will briefly describe the progress of treatment regimens， drug interactions and drug hepatotoxicity in AIDS patients with TB.
[Key words] AIDS; Tuberculosis; Hepatotoxicity; Drug-drug interactions
結核病(TB)是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者中最常见的机会性感染之一。2018年，HIV感染者中约25.1万人死于结核病，约占所有HIV死亡人数的1/3。全球数据表明[1]，HIV感染者患活动性结核病的可能性大约是未感染者的20倍，因此合并感染者的治疗更应得到重视。HIV感染者中结核病的治疗原则与HIV未感染者相同，只是在抗结核药物使用上应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。
1 潜伏性结核感染(LTBI)的治疗
推荐HIV感染(包括孕妇)合并LTBI者进行结核病预防性治疗和尽早接受抗逆转录病毒治疗(ART)方案，HIV感染者若与活动性结核病患者有过密切接触，则不论其结核菌素皮肤试验和γ干扰素体外释放试验检测结果如何，均需进行结核病预防治疗[2]，我国建议使用异烟肼预防性治疗(IPT)方案：即使用异烟肼治疗9个月。也可使用利福平(联用或不联用利福布汀)治疗4个月，或口服利福喷丁加异烟肼3个月[2]。最新研究显示，利福喷丁加异烟肼(1次/周，口服)治疗3个月与IPT(1次/d，口服)治疗9个月比较，疗效相似且肝毒性风险更低[3]，世界卫生组织(WHO)最新指南对该2种方案均为强烈建议使用[1]。
应注意使用异烟肼时不宜同时使用司他夫定，因为司他夫定具有神经毒性，两者合用会使毒性增加，可改用另一种抗逆转录病毒药物，如替诺福韦或齐多夫定[4]，可同时补充服用维生素B6，以预防神经病变。在HIV感染患者中，同时给予IPT和奈韦拉平与肝毒性显著相关。对行IPT的患者，若同时使用奈韦拉平，应进行肝酶的警惕监测[5]。
2 活动性结核病的治疗
对于所有合并结核病的HIV感染者均应在抗结核治疗后尽早接受ART。研究表明[6]，ART与抗结核治疗同时进行可显著降低短期和长期死亡风险。
我国推荐使用异烟肼+利福平(或利福布汀)+乙胺丁醇+吡嗪酰胺此四联疗法进行2个月的强化期治疗，然后使用异烟肼+利福平(或利福布汀)进行4个月的巩固期治疗[7]。
有研究显示含氟喹诺酮类药物的方案比上述标准方案更有效[8]，但2017年WHO DS-TB治疗指南不建议使用4个月的含氟喹诺酮类药物的方案。最新研究显示，高剂量的利福平或吡嗪酰胺可能有更好疗效但仍需更多研究证实[9]。
3 耐药结核病的治疗
相比于未感染HIV的患者，HIV合并结合分枝杆菌感染者中对利福平的耐药性更为常见，除利福布汀外，利福霉素类几乎不用于耐药结核病的治疗。贝达喹啉与德拉马尼可考虑用于艾滋病毒患者[10]，在一项关于药物相互作用的研究中显示，将德拉马尼与替诺福韦、依非韦伦和洛匹那韦/利托那韦合用时无需调整剂量[11]。需要在全程督导下的化学治疗模式(DOT)的前提下[10，12]，基于药敏试验、药物可及性及以往治疗方案慎重选择药物。, 百拇医药(魏华英 杨洋 曾静 仵永枫 画伟 郭彩萍 张玉林)