原发性肝癌患者的临终护理体会
摘 要：目的：探讨晚期肝癌患者的临终护理，为晚期肝癌患者提高生活质量服务。方法：对我院147例晚期肝癌患者进行临终护理，包括基础护理、心理护理、疼痛护理及死亡教育等。结果：147例患者经过合理的临终护理，减轻了痛苦，改善了生活质量。结论：临终护理使肝癌患者能够获得安全、舒适、系统的关怀而平安地离开人世。
关键词：肝癌；护理；临终护理
中图分类号：R735.7文献标识码：A文章编号：1673-2197(2008)07-070-02
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中晚期患者多遭受疼痛、腹水及恶病质等痛苦，生存质量明显下降。临终关怀是为临终患者及其家属提供的一种身心及社会需求的全面照护，旨在为他们生命的最后阶段提供生理、心理护理，使其消除对死亡的恐惧，提高剩余时间的生活质量[1]。
1 临床资料
, 百拇医药
肝癌病人147例，男87例，女60例，平均年龄50.6岁，文化程度小学45例，初中60例，高中37例，大专及以上5例。临床表现：患者中并发消化道出血者37例，重度黄疽47例，顽固性腹水102例。
2 护理措施
2.1 建立家庭式病房，创建愉悦和谐的生活氛围
可配置单独的卫生间、电视、空调、陪客床、沙发、茶几等，以求营造出温馨、舒适的病房环境，供不同经济条件的病人选择。在保持病房安静、整洁的同时，更换上蓝色方格被罩、床单，窗台上允许摆放患者喜欢的盆景或镜框等小件物品。有计划地为病情允许的患者组织一些娱乐活动，如看电视、听音乐、读报纸、练气功等，让家属陪伴患者，指导和鼓励家属参与一些护理患者的工作，使其得到心理支持和情感交流，同时感情上得到一些慰籍，帮助患者认识生与死这一自然规律，使其坦然面对死亡[2]。例如，某50岁晚期肝癌男性患者，病前担任某大学校长，我们按照其意愿在病房的墙上挂上挂历，桌上放置台灯、书报、笔墨，满足其阅读、写作的需求，使患者感到仿佛仍处于日常工作状态，体现了其自身的价值。对于临终患者，应提供最佳的环境，尽量安排小房间居住，当受病房条件限制时，应用屏风遮挡。一方面给患者及家属尊重、安慰和满足，另一方面，使患者在弥留之际，有一个独自的空间，让其做最后的团聚和临终告别，以减轻家属失去亲人的悲痛，同时减轻其他患者对死亡的恐惧。另外，还在肿瘤科开设了病人活动室，尽量动员有条件的病人前去活动，让他们之间互相交流，医务人员也可以利用活动室给病人进行集体心理疏导，以防止病人长期住在病房里而产生坐以待毙的心理。
, 百拇医药
2.2 加强基础护理
晚期癌症临终患者是否舒适地走完人生最后时光，很大程度上决定于基础护理的实施。
2.2.1 饮食护理
大多中晚期癌症患者消瘦、营养不良、消化功能障碍，常伴腹胀、纳差，每天仅能进少量的饮食，以致出现恶液质。应了解患者的饮食习惯，进食一些高热量、优质蛋白质、丰富维生素且易消化的食物，让患者少食多餐，不能从口进食者可采用胃管注入，注入药物或食物前后应用生理盐水冲洗干净胃管，并用无菌纱布包扎反折末端并固定。同时可根据医嘱给予静脉营养补充，如蛋白质、脂肪乳、氨基酸等以改善患者的营养不良。必要时，采用全胃肠外营养，给予足够热量支持。
2.2.2 口腔护理
早晚各一次，化疗期间，避免口腔粘膜破溃，饭后可用呋喃西林液漱口。目的保持口腔卫生，增进食欲，使病人感到清洁舒适，有利于预防口腔并发症。
, http://www.100md.com
2.2.3 皮肤护理
保持床铺清洁干燥，夏天帮助病人洗澡，冬天给病人擦澡，用热水泡脚，女病人冲洗会阴，修剪指甲，卧床病人定时翻身，每一小时翻身一次，教会陪人按摩受压部位，促进局部血液循环避免褥疮发生。
2.2.4 恶心呕吐护理
肝癌患者常有消化功能障碍，尤其是腹水患者，恶心呕吐是常见症状。护理人员需要关心和帮助病人，消除疲乏、强烈的情绪、过度的紧张。用手托住病人前额，使呕吐物吐入容器内。仰卧病人应偏向一侧，避免呕吐物呛入气管。呕吐后帮助病人漱口、洗手脸、整理床铺，取舒适的卧位。呕吐截止者，需暂停进食，可给热饮料补充水分。所进食物应清洁卫生，进食时不要有难嗅的气味及谈不高兴的事情等不良刺激。
2.3 作好心理疏导、增强病人战胜病魔的信心。
, 百拇医药 本组病人皆因多次住院治疗而不同程度地了解自己的病情。由于疾病的折磨，对生活的依恋，加之一些不自觉和莫名的恐惧，患者心理冲突特别明显。部分患者经治疗后病情未见好转，并日趋恶化，心理很难接受这个事实，产生激怒情绪，此时，护理人员要采取正确的态度，理解患者，让其尽情发泄，诉说甚至流泪，均不加劝阻[3]。用亲切诚恳的态度对待患者，容忍患者的各种情绪及伤害性语言，避免各种不必要的刺激，保护他们的自尊心，待心情稍平静后给予疏导。因此，在护理中保持镇静热情的态度，并特别注意心理疏导，尽量消除患者的恐惧心理。如主动介绍病情治疗进展及当前肿瘤诊疗的发展，告诉病人许多癌症是可以用科学的手断治好的，鼓励病人树立战胜疾病的信心、保持乐观的情绪。经反复进行健康教育，患者的情绪逐渐稳定，树立起生活的勇气，主动接受、配合治疗和护理。
2.4 疼痛控制的护理
肝区疼痛是影响本病患者生活质量的主要症状。疼痛使病人情绪低落、悲观致夜不能寐、食欲下降、形体消瘦、免疫功能降低，甚至会削弱人的求生欲望，驱使人自杀。B Kelly等[4]对72例晚期癌症病人是否希望尽快死亡的调查研究发现，22%晚期癌症病人希望尽快死亡，减少痛苦。可见，癌症疼痛比其他任何症状更易引起生理、心理和精神障碍，对癌症临终病人控制疼痛至关重要。
, 百拇医药
虽然有研究表明，遵循WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则，85%～95%的癌性疼痛可以得到有效控制。但目前国内外均有许多文献报道，癌症病人疼痛没有得到有效地控制[5]。晚期癌症病人诉有剧痛的高达60%～90%，约25%临终前严重疼痛没有得到缓解[6]。究其原因主要有：医务人员对癌性疼痛严重程度估计不足；医务人员缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能；医护人员和病人过分担心药物的成瘾性和副反应；病人不如实报告疼痛，认为疼痛是不可避免的；医药卫生管理部门对麻醉药品控制过严等。
医务人员要相信并接受病人有关疼痛的主诉，耐心听取病人的感受，适时进行心理干预，询问疼痛的部位、性质、程度及持续的时间。按照临终关怀，处理疼痛应“主动防治而不是被动压抑”的原则[7]，根据疼痛Ⅳ级评分法[7]对Ⅱ级疼痛主动进行非药物止痛，如转移患者注意力、放松患者情绪、按压穴位、按摩病人的疼痛部位等，也可采用中医针刺穴位止痛等，并向医生报告疼痛信息；发生Ⅲ级及以上疼痛时按医嘱采用药物止痛，如给予美施康定片30mg每6h一次口服；在疼痛不能忍受时，给予度冷丁针剂75mg肌内注射，尽量减轻患者痛苦。
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2.5 加强死亡教育
中国的传统文化影响着人们的思想，使其对死亡始终采取否定、蒙蔽的负面态度，甚至不能在言语中对死亡有所提及，因为死亡是不幸和恐惧的象征。而临终关怀无疑是一个帮助病人平静走向死亡的过程，它使死亡在病人、家属和医务人员之间公开化，使人们适应强烈的情感冲击。死亡教育是实施临终关怀的一项重要内容，其包括对临终病人及其家属的死亡教育，目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡”。对临终病人家属进行死亡教育，可帮助其适应病人病情的变化和死亡，缩短悲痛过程，减轻悲痛程度。有人指出：在我们的整个科学及教育体系中，只有生的教育，而没有死的教育；只有优生学而没有优死学；只有生的崇高而没有死的光荣，这是不正常的。而许多医护人员也缺乏正确的生死观。有研究显示：随着病情的加重，医护人员花费在病人床边的时间却越来越少。究其原因，一方面是医护人员把病人的死亡看成是治疗、护理的失败；另一方面就是对死亡的恐惧，因为恐惧死亡而害怕接触临终病人。因此，在我国实施临终关怀，必须加强死亡教育，这其中也包括对医护人员本身的教育。
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参考文献：
[1] 池见.终末护理的概念[J].公共卫生，1985，49(80)：513.
[2] 刘桂英，管旌旌，王凯忠，等.临终关怀在我校的发展和实践[J].护士进修，2002，17(3)：195.
[3] 刘钦玲，周忠岚，李爱芳，等.肿瘤病人心态变化调查和实施心理护理相关措施的探讨[J].护理进修，2000，17(8)：617.
[4] B Kelly，P Brunett.Terminally ill cancer patients’wish to hasten death[J].Palliative Medicine，2002，16：339~345.
[5] David Oxenham，Robert Duncan，Cancer pain management in Lanarkshire：A community-based audit [J].Palliative Medicine，2003，17：708~713.
[6] 李树婷译.癌症疼痛的治疗[M].北京：人民卫生出版社，1988：1~55.
[7] 冯金娥.术后疼痛护理中的障碍分析及对策[J].实用护理杂志.2000，16(8)：8.
(责任编辑：陈涌涛), http://www.100md.com(张拯淑)
关键词：肝癌；护理；临终护理
中图分类号：R735.7文献标识码：A文章编号：1673-2197(2008)07-070-02
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中晚期患者多遭受疼痛、腹水及恶病质等痛苦，生存质量明显下降。临终关怀是为临终患者及其家属提供的一种身心及社会需求的全面照护，旨在为他们生命的最后阶段提供生理、心理护理，使其消除对死亡的恐惧，提高剩余时间的生活质量[1]。
1 临床资料
, 百拇医药
肝癌病人147例，男87例，女60例，平均年龄50.6岁，文化程度小学45例，初中60例，高中37例，大专及以上5例。临床表现：患者中并发消化道出血者37例，重度黄疽47例，顽固性腹水102例。
2 护理措施
2.1 建立家庭式病房，创建愉悦和谐的生活氛围
可配置单独的卫生间、电视、空调、陪客床、沙发、茶几等，以求营造出温馨、舒适的病房环境，供不同经济条件的病人选择。在保持病房安静、整洁的同时，更换上蓝色方格被罩、床单，窗台上允许摆放患者喜欢的盆景或镜框等小件物品。有计划地为病情允许的患者组织一些娱乐活动，如看电视、听音乐、读报纸、练气功等，让家属陪伴患者，指导和鼓励家属参与一些护理患者的工作，使其得到心理支持和情感交流，同时感情上得到一些慰籍，帮助患者认识生与死这一自然规律，使其坦然面对死亡[2]。例如，某50岁晚期肝癌男性患者，病前担任某大学校长，我们按照其意愿在病房的墙上挂上挂历，桌上放置台灯、书报、笔墨，满足其阅读、写作的需求，使患者感到仿佛仍处于日常工作状态，体现了其自身的价值。对于临终患者，应提供最佳的环境，尽量安排小房间居住，当受病房条件限制时，应用屏风遮挡。一方面给患者及家属尊重、安慰和满足，另一方面，使患者在弥留之际，有一个独自的空间，让其做最后的团聚和临终告别，以减轻家属失去亲人的悲痛，同时减轻其他患者对死亡的恐惧。另外，还在肿瘤科开设了病人活动室，尽量动员有条件的病人前去活动，让他们之间互相交流，医务人员也可以利用活动室给病人进行集体心理疏导，以防止病人长期住在病房里而产生坐以待毙的心理。
, 百拇医药
2.2 加强基础护理
晚期癌症临终患者是否舒适地走完人生最后时光，很大程度上决定于基础护理的实施。
2.2.1 饮食护理
大多中晚期癌症患者消瘦、营养不良、消化功能障碍，常伴腹胀、纳差，每天仅能进少量的饮食，以致出现恶液质。应了解患者的饮食习惯，进食一些高热量、优质蛋白质、丰富维生素且易消化的食物，让患者少食多餐，不能从口进食者可采用胃管注入，注入药物或食物前后应用生理盐水冲洗干净胃管，并用无菌纱布包扎反折末端并固定。同时可根据医嘱给予静脉营养补充，如蛋白质、脂肪乳、氨基酸等以改善患者的营养不良。必要时，采用全胃肠外营养，给予足够热量支持。
2.2.2 口腔护理
早晚各一次，化疗期间，避免口腔粘膜破溃，饭后可用呋喃西林液漱口。目的保持口腔卫生，增进食欲，使病人感到清洁舒适，有利于预防口腔并发症。
, http://www.100md.com
2.2.3 皮肤护理
保持床铺清洁干燥，夏天帮助病人洗澡，冬天给病人擦澡，用热水泡脚，女病人冲洗会阴，修剪指甲，卧床病人定时翻身，每一小时翻身一次，教会陪人按摩受压部位，促进局部血液循环避免褥疮发生。
2.2.4 恶心呕吐护理
肝癌患者常有消化功能障碍，尤其是腹水患者，恶心呕吐是常见症状。护理人员需要关心和帮助病人，消除疲乏、强烈的情绪、过度的紧张。用手托住病人前额，使呕吐物吐入容器内。仰卧病人应偏向一侧，避免呕吐物呛入气管。呕吐后帮助病人漱口、洗手脸、整理床铺，取舒适的卧位。呕吐截止者，需暂停进食，可给热饮料补充水分。所进食物应清洁卫生，进食时不要有难嗅的气味及谈不高兴的事情等不良刺激。
2.3 作好心理疏导、增强病人战胜病魔的信心。
, 百拇医药 本组病人皆因多次住院治疗而不同程度地了解自己的病情。由于疾病的折磨，对生活的依恋，加之一些不自觉和莫名的恐惧，患者心理冲突特别明显。部分患者经治疗后病情未见好转，并日趋恶化，心理很难接受这个事实，产生激怒情绪，此时，护理人员要采取正确的态度，理解患者，让其尽情发泄，诉说甚至流泪，均不加劝阻[3]。用亲切诚恳的态度对待患者，容忍患者的各种情绪及伤害性语言，避免各种不必要的刺激，保护他们的自尊心，待心情稍平静后给予疏导。因此，在护理中保持镇静热情的态度，并特别注意心理疏导，尽量消除患者的恐惧心理。如主动介绍病情治疗进展及当前肿瘤诊疗的发展，告诉病人许多癌症是可以用科学的手断治好的，鼓励病人树立战胜疾病的信心、保持乐观的情绪。经反复进行健康教育，患者的情绪逐渐稳定，树立起生活的勇气，主动接受、配合治疗和护理。
2.4 疼痛控制的护理
肝区疼痛是影响本病患者生活质量的主要症状。疼痛使病人情绪低落、悲观致夜不能寐、食欲下降、形体消瘦、免疫功能降低，甚至会削弱人的求生欲望，驱使人自杀。B Kelly等[4]对72例晚期癌症病人是否希望尽快死亡的调查研究发现，22%晚期癌症病人希望尽快死亡，减少痛苦。可见，癌症疼痛比其他任何症状更易引起生理、心理和精神障碍，对癌症临终病人控制疼痛至关重要。
, 百拇医药
虽然有研究表明，遵循WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则，85%～95%的癌性疼痛可以得到有效控制。但目前国内外均有许多文献报道，癌症病人疼痛没有得到有效地控制[5]。晚期癌症病人诉有剧痛的高达60%～90%，约25%临终前严重疼痛没有得到缓解[6]。究其原因主要有：医务人员对癌性疼痛严重程度估计不足；医务人员缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能；医护人员和病人过分担心药物的成瘾性和副反应；病人不如实报告疼痛，认为疼痛是不可避免的；医药卫生管理部门对麻醉药品控制过严等。
医务人员要相信并接受病人有关疼痛的主诉，耐心听取病人的感受，适时进行心理干预，询问疼痛的部位、性质、程度及持续的时间。按照临终关怀，处理疼痛应“主动防治而不是被动压抑”的原则[7]，根据疼痛Ⅳ级评分法[7]对Ⅱ级疼痛主动进行非药物止痛，如转移患者注意力、放松患者情绪、按压穴位、按摩病人的疼痛部位等，也可采用中医针刺穴位止痛等，并向医生报告疼痛信息；发生Ⅲ级及以上疼痛时按医嘱采用药物止痛，如给予美施康定片30mg每6h一次口服；在疼痛不能忍受时，给予度冷丁针剂75mg肌内注射，尽量减轻患者痛苦。
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2.5 加强死亡教育
中国的传统文化影响着人们的思想，使其对死亡始终采取否定、蒙蔽的负面态度，甚至不能在言语中对死亡有所提及，因为死亡是不幸和恐惧的象征。而临终关怀无疑是一个帮助病人平静走向死亡的过程，它使死亡在病人、家属和医务人员之间公开化，使人们适应强烈的情感冲击。死亡教育是实施临终关怀的一项重要内容，其包括对临终病人及其家属的死亡教育，目的在于帮助濒死病人克服对死亡的恐惧，学习“准备死亡，面对死亡，接受死亡”。对临终病人家属进行死亡教育，可帮助其适应病人病情的变化和死亡，缩短悲痛过程，减轻悲痛程度。有人指出：在我们的整个科学及教育体系中，只有生的教育，而没有死的教育；只有优生学而没有优死学；只有生的崇高而没有死的光荣，这是不正常的。而许多医护人员也缺乏正确的生死观。有研究显示：随着病情的加重，医护人员花费在病人床边的时间却越来越少。究其原因，一方面是医护人员把病人的死亡看成是治疗、护理的失败；另一方面就是对死亡的恐惧，因为恐惧死亡而害怕接触临终病人。因此，在我国实施临终关怀，必须加强死亡教育，这其中也包括对医护人员本身的教育。
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参考文献：
[1] 池见.终末护理的概念[J].公共卫生，1985，49(80)：513.
[2] 刘桂英，管旌旌，王凯忠，等.临终关怀在我校的发展和实践[J].护士进修，2002，17(3)：195.
[3] 刘钦玲，周忠岚，李爱芳，等.肿瘤病人心态变化调查和实施心理护理相关措施的探讨[J].护理进修，2000，17(8)：617.
[4] B Kelly，P Brunett.Terminally ill cancer patients’wish to hasten death[J].Palliative Medicine，2002，16：339~345.
[5] David Oxenham，Robert Duncan，Cancer pain management in Lanarkshire：A community-based audit [J].Palliative Medicine，2003，17：708~713.
[6] 李树婷译.癌症疼痛的治疗[M].北京：人民卫生出版社，1988：1~55.
[7] 冯金娥.术后疼痛护理中的障碍分析及对策[J].实用护理杂志.2000，16(8)：8.
(责任编辑：陈涌涛), http://www.100md.com(张拯淑)