电视胸腔镜手术肺部并发症的预防措施
摘 要：目的：通过术前术后针对性预防措施降低电视胸腔镜手术(VATS)术后肺部并发症发生率。方法：总结2005年3月—2008年1月，102例VATS及围术期的针对性预防情况(包括：术前心理指导，口腔及呼吸道清洁，呼吸功能训练，咳嗽咳痰训练，术后体位护理、呼吸道管理等)。结果：102例患者术后无一例发生肺部并发症。结论：术前术后针对性预防是完全必要的，可降低电视胸腔镜手术(VATS)术后肺部并发症发生率。
关键词：针对性预防；电视胸腔镜手术；肺部并发症
中图分类号：R619文献标识码：A文章编号：1673-2197(2009)02-0093-02
电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery VATS)是一种胸部微创手术，近20来年在我国发展迅速，与传统的胸部手术相比，具有损伤小、痛苦轻、恢复快等特点[ 1，2]，深受广大患者的欢迎。现将我院2005年3月-2008年1月所开展的102例VATS及围术期的预防措施总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组102例患者，男86例，女16例，年龄20～65岁，平均39岁。疾病种类：自发性气胸65例；双侧肺大泡患者2例；肺部肿瘤20例(包括结核瘤13例、炎性假瘤2例、肺脓肿2例、周围型肺癌3例)；胸腺瘤7例；胸部外伤8例。其中伴有过度肥胖10例(男8例、女2例)，有吸烟史68例(其中>20年19例，每日吸烟量>20支34例)，伴高血压4例，糖尿病史3例，慢性肺部病症11例。所有患者均在支气管插管静脉全麻下行电视胸腔镜手术治疗，其中肺大泡结扎术(或切除)67例，胸腺瘤摘除术7例，肺叶切除术3例，肺楔形切除术17例，开胸探查止血术8例。手术持续时间1~2h，单肺通气平均时间40min。
1.2 麻醉与手术方法
全部患者均采用静脉复合全麻+双腔插管；手术时健侧肺通气，患者肺萎陷，利于操作；手术切口选择：先在患侧腋中线第七或八肋间开一个直径约1.5cm小口，作为放置胸腔镜的观察孔及术后放置引流管；①自发性气胸、肺大泡、肺周围结节性病灶等肺楔形切除手术一般为腋前线第三或四肋间及腋后线第五或六肋间各开1个直径约2.0cm小口作为操作孔(在使用特殊切割缝合器械时)或以腋前线为中点第三或第四肋间开1条长为4~6cm小口为操作口；②肺叶切除或肺叶切除+淋巴结清扫术，则以腋前线为中点平肺门水平第三或四肋间(上、中肺平术)或第五或六肋间开1条长8~12cm小切口。在胸腔镜和小切口视野下用普通手术器械与胸腔镜手术器械相结合解剖肺门结构，大血管分离关键步骤多在小切口直视下进行。处理肺血管时近心端借助推结器给予缝扎、结扎，远端用钛夹钳闭，支气管残端闭合器钉合。肺叶切除后将手套或取物袋放入胸腔内，再将病变组织放入袋内，从切口拉出。
1.3 预防性措施
1.3.1 术前心理准备
多数病人对自己的病情及手术情况不了解，手术心理耐受力差，缺乏信心，担心手术出现危险并怀疑手术效果，表现为情绪低落、忧郁和紧张，有的患者甚至出现发脾气、烦躁不合作等；而有的病人则盲目乐观，认为小切口手术简单，不会有什么问题的，不需要什么准备。针对病人不同表现，我们术前主动与病人交谈，鼓励病人表达自己的想法，了解病人思想动态，并结合实际为病人详细介绍病人的诊断，准备做什么手术，术前术后该做些什么，病人应如何配合治疗等，通过沟通，树立病人战胜疾病的信心，从而解除病人的顾虑，使其更好地配合以最佳的心理状态接受手术治疗。
1.3.2 术前口腔及呼吸道预处理
术前3天用甲硝唑液漱口，3～4次/d(或者术前3天刷牙后用生理盐水100mL加庆大霉素8万单位漱口)，漱口时头稍后仰尽量使药液流至咽部后吐出，反复3次。上呼吸道的清洁准备能降低呼吸道细菌阳性率，在术后抗感染的预防中有积极意义。对吸烟者，耐心说明吸烟对手术治疗的严重影响和戒烟后对手术康复的重要性。用科学的数据(据报道，吸烟患者术后肺部并发症的发生率比术前2周戒烟高2～3倍)说服患者，力劝戒烟。同时讲解术前两周戒烟可以尽早恢复呼吸道纤毛运动功能，从而改善分泌物的清除能力，有效地预防肺部常见并发症的发生。并且让家属积极配合督促患者术前2周绝对戒烟。
1.3.3 术前呼吸功能训练
指导患者术前做深呼吸运动、腹式呼吸运动和“莱温顿”呼吸训练器三球仪的练习：①做缓慢深吸气，吸气后停滞1~2秒，使肺泡最大限度充盈达到肺扩张然后缓慢呼气，每次5~10min，每天3~5次；②练习腹式呼吸(膈肌每下降1cm可增加肺通气250～300mL)；③使用呼吸训练器练习，1天3次左右，每次10min。方法：口含嘴，深吸气，用吸气的力量将三仪球吸起，屏气2秒，然后慢慢放松呼气，每天练习10次以上，最终目标将三仪球全部吸起。通过呼吸功能的训练，可以使术侧肺完全膨胀，增加肺活量和最大通气量，改善肺功能，可大大预防病人术后肺部并发症的发生。
1.3.4 术前咳嗽咳痰训练指导
指导正确的咳嗽体位，教会有效的咳痰方法：取坐位，四肢放松，深吸一口气，屏气片刻再用力咳出同时配合深呼吸。进行深呼吸指导，让病人取坐位胸式呼吸或平卧位练习腹式呼吸，吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住2秒钟左右，呼气时用口慢慢呼出，每天2~4次，每次10~15min[3]。
1.3.5 术后监护
术后加强口腔护理，予以辅助清洁口腔(或漱口)，减少口腔内分泌物的污染；加强辅助咳嗽，一是有利于排痰，二是有利于胀肺，减少肺部并发症。加强体位护理，麻醉清醒即采用半卧位，抬高床头15~30cm，便于胸腔引流液的引出。术后6小时可取半坐位，护士一手扶住肩膀，一手手指并拢屈曲呈凹状，轻拍背部，自下而上，自外而内，坚持5~10min以上，如果不能耐受或感到呼吸困难、发疳时，立即采取平卧、吸氧，停止体位引流，另定时翻身拍背促进排痰。加强胸腔闭式引流管(瓶)护理，防止逆行感染；保持引流管通畅和观察引流液的量和性质是胸内手术的护理要点，胸腔内出血可发生在术后数小时内；护理人员应严密观察血压、脉搏及引流情况，尤其应注意胸腔引流液的颜色、性质和量的变化；若术后每小时胸腔引流液量超过100mL，连续3h，且颜色鲜红，应及时报告医生并协助处理。加强功能恢复训练，鼓励病人早期做深呼吸运动或屏气，以利胀肺，以及进行“莱温顿”呼吸训练器三球仪的练习。
1.3.6 常规基础护理
术前协助医生调理患者的状况，对合并心脏病、高血压、呼吸功能不全、糖尿病、肝肾等疾病的患者，特别是老年患者等高危人群进行必要的术前处理及护理，如饮食控制(护理)及糖尿病护理等；术后注意监测呼吸频率、心(律)率、血压、无创动脉血氧饱和度、神智及尿量等，加强吸氧护理及对其它并发症的观察及护理。
2 结果
102例手术病人术后均没有出现肺部并发症，均全愈出院。
3 讨论
胸外科手术较其他专业手术相比具有手术风险大、创伤大、并发症发生率高等特点，其并发症主要有出血、肺部感染、肺不张、呼吸功能不全、支气管胸膜瘘等。VATS(或辅助小切口)虽较传统手术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等特点，但因手术操作相对困难，其术后并发症的发生率仍不可小视[4]。俗话说“三分治疗，七分护理”，如何减少VATS术后肺部并发症的发生，同样是心胸外科护士面临的一个重大课题。术前做好针对性预防，术后积极护理是关键。我科针对102例患者个性特征，术前采取了一系列有针对性的护理措施：包括充分耐心地开展健康心理指导，术前严格戒烟和口腔护理，深呼吸、有效咳嗽排痰训练等呼吸道准备，各类合并疾病的特别护理；术后加强监护，有效进行呼吸道管理，采取强有力抗感染措施是减少肺部并发症的有力保障；术后及早鼓励患者活动，进行有效咳嗽、深呼吸运动是促进肺复张的重要手段，也是增强患者体质，逐步向正常状态过渡的必要步骤。通过对上述几个方面的护理工作的总结，我们认为术前术后针对性(预防)护理是完全必要的，可降低电视胸腔镜手术(VATS)术后肺部并发症的发生率。
参考文献：
[1] 王俊，陈鸿义，崔英杰，等.胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位[J].中华外科杂志，1996(34)：79.
[2] 王俊，陈鸿义，何斌，等.胸腔镜和开胸肺切除手术费用的比较分析[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15(5)：15279-15281.
[4] 李静.老年肺癌术后呼吸衰竭原因及护理对策[J].华夏医药，2006，4(13):39.
[5] 杜军，彭忠民.胸外科并发症学[M].北京：军事医学科学出版社，2003.
(责任编辑：陈涌涛), 百拇医药(陈春梅 马春花 陈少娟 高姣姣 罗朝阳 唐可佳漫)
关键词：针对性预防；电视胸腔镜手术；肺部并发症
中图分类号：R619文献标识码：A文章编号：1673-2197(2009)02-0093-02
电视胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery VATS)是一种胸部微创手术，近20来年在我国发展迅速，与传统的胸部手术相比，具有损伤小、痛苦轻、恢复快等特点[ 1，2]，深受广大患者的欢迎。现将我院2005年3月-2008年1月所开展的102例VATS及围术期的预防措施总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
全组102例患者，男86例，女16例，年龄20～65岁，平均39岁。疾病种类：自发性气胸65例；双侧肺大泡患者2例；肺部肿瘤20例(包括结核瘤13例、炎性假瘤2例、肺脓肿2例、周围型肺癌3例)；胸腺瘤7例；胸部外伤8例。其中伴有过度肥胖10例(男8例、女2例)，有吸烟史68例(其中>20年19例，每日吸烟量>20支34例)，伴高血压4例，糖尿病史3例，慢性肺部病症11例。所有患者均在支气管插管静脉全麻下行电视胸腔镜手术治疗，其中肺大泡结扎术(或切除)67例，胸腺瘤摘除术7例，肺叶切除术3例，肺楔形切除术17例，开胸探查止血术8例。手术持续时间1~2h，单肺通气平均时间40min。
1.2 麻醉与手术方法
全部患者均采用静脉复合全麻+双腔插管；手术时健侧肺通气，患者肺萎陷，利于操作；手术切口选择：先在患侧腋中线第七或八肋间开一个直径约1.5cm小口，作为放置胸腔镜的观察孔及术后放置引流管；①自发性气胸、肺大泡、肺周围结节性病灶等肺楔形切除手术一般为腋前线第三或四肋间及腋后线第五或六肋间各开1个直径约2.0cm小口作为操作孔(在使用特殊切割缝合器械时)或以腋前线为中点第三或第四肋间开1条长为4~6cm小口为操作口；②肺叶切除或肺叶切除+淋巴结清扫术，则以腋前线为中点平肺门水平第三或四肋间(上、中肺平术)或第五或六肋间开1条长8~12cm小切口。在胸腔镜和小切口视野下用普通手术器械与胸腔镜手术器械相结合解剖肺门结构，大血管分离关键步骤多在小切口直视下进行。处理肺血管时近心端借助推结器给予缝扎、结扎，远端用钛夹钳闭，支气管残端闭合器钉合。肺叶切除后将手套或取物袋放入胸腔内，再将病变组织放入袋内，从切口拉出。
1.3 预防性措施
1.3.1 术前心理准备
多数病人对自己的病情及手术情况不了解，手术心理耐受力差，缺乏信心，担心手术出现危险并怀疑手术效果，表现为情绪低落、忧郁和紧张，有的患者甚至出现发脾气、烦躁不合作等；而有的病人则盲目乐观，认为小切口手术简单，不会有什么问题的，不需要什么准备。针对病人不同表现，我们术前主动与病人交谈，鼓励病人表达自己的想法，了解病人思想动态，并结合实际为病人详细介绍病人的诊断，准备做什么手术，术前术后该做些什么，病人应如何配合治疗等，通过沟通，树立病人战胜疾病的信心，从而解除病人的顾虑，使其更好地配合以最佳的心理状态接受手术治疗。
1.3.2 术前口腔及呼吸道预处理
术前3天用甲硝唑液漱口，3～4次/d(或者术前3天刷牙后用生理盐水100mL加庆大霉素8万单位漱口)，漱口时头稍后仰尽量使药液流至咽部后吐出，反复3次。上呼吸道的清洁准备能降低呼吸道细菌阳性率，在术后抗感染的预防中有积极意义。对吸烟者，耐心说明吸烟对手术治疗的严重影响和戒烟后对手术康复的重要性。用科学的数据(据报道，吸烟患者术后肺部并发症的发生率比术前2周戒烟高2～3倍)说服患者，力劝戒烟。同时讲解术前两周戒烟可以尽早恢复呼吸道纤毛运动功能，从而改善分泌物的清除能力，有效地预防肺部常见并发症的发生。并且让家属积极配合督促患者术前2周绝对戒烟。
1.3.3 术前呼吸功能训练
指导患者术前做深呼吸运动、腹式呼吸运动和“莱温顿”呼吸训练器三球仪的练习：①做缓慢深吸气，吸气后停滞1~2秒，使肺泡最大限度充盈达到肺扩张然后缓慢呼气，每次5~10min，每天3~5次；②练习腹式呼吸(膈肌每下降1cm可增加肺通气250～300mL)；③使用呼吸训练器练习，1天3次左右，每次10min。方法：口含嘴，深吸气，用吸气的力量将三仪球吸起，屏气2秒，然后慢慢放松呼气，每天练习10次以上，最终目标将三仪球全部吸起。通过呼吸功能的训练，可以使术侧肺完全膨胀，增加肺活量和最大通气量，改善肺功能，可大大预防病人术后肺部并发症的发生。
1.3.4 术前咳嗽咳痰训练指导
指导正确的咳嗽体位，教会有效的咳痰方法：取坐位，四肢放松，深吸一口气，屏气片刻再用力咳出同时配合深呼吸。进行深呼吸指导，让病人取坐位胸式呼吸或平卧位练习腹式呼吸，吸气时双肩放松，气体由鼻吸入，然后屏住2秒钟左右，呼气时用口慢慢呼出，每天2~4次，每次10~15min[3]。
1.3.5 术后监护
术后加强口腔护理，予以辅助清洁口腔(或漱口)，减少口腔内分泌物的污染；加强辅助咳嗽，一是有利于排痰，二是有利于胀肺，减少肺部并发症。加强体位护理，麻醉清醒即采用半卧位，抬高床头15~30cm，便于胸腔引流液的引出。术后6小时可取半坐位，护士一手扶住肩膀，一手手指并拢屈曲呈凹状，轻拍背部，自下而上，自外而内，坚持5~10min以上，如果不能耐受或感到呼吸困难、发疳时，立即采取平卧、吸氧，停止体位引流，另定时翻身拍背促进排痰。加强胸腔闭式引流管(瓶)护理，防止逆行感染；保持引流管通畅和观察引流液的量和性质是胸内手术的护理要点，胸腔内出血可发生在术后数小时内；护理人员应严密观察血压、脉搏及引流情况，尤其应注意胸腔引流液的颜色、性质和量的变化；若术后每小时胸腔引流液量超过100mL，连续3h，且颜色鲜红，应及时报告医生并协助处理。加强功能恢复训练，鼓励病人早期做深呼吸运动或屏气，以利胀肺，以及进行“莱温顿”呼吸训练器三球仪的练习。
1.3.6 常规基础护理
术前协助医生调理患者的状况，对合并心脏病、高血压、呼吸功能不全、糖尿病、肝肾等疾病的患者，特别是老年患者等高危人群进行必要的术前处理及护理，如饮食控制(护理)及糖尿病护理等；术后注意监测呼吸频率、心(律)率、血压、无创动脉血氧饱和度、神智及尿量等，加强吸氧护理及对其它并发症的观察及护理。
2 结果
102例手术病人术后均没有出现肺部并发症，均全愈出院。
3 讨论
胸外科手术较其他专业手术相比具有手术风险大、创伤大、并发症发生率高等特点，其并发症主要有出血、肺部感染、肺不张、呼吸功能不全、支气管胸膜瘘等。VATS(或辅助小切口)虽较传统手术具有损伤小、痛苦轻、恢复快等特点，但因手术操作相对困难，其术后并发症的发生率仍不可小视[4]。俗话说“三分治疗，七分护理”，如何减少VATS术后肺部并发症的发生，同样是心胸外科护士面临的一个重大课题。术前做好针对性预防，术后积极护理是关键。我科针对102例患者个性特征，术前采取了一系列有针对性的护理措施：包括充分耐心地开展健康心理指导，术前严格戒烟和口腔护理，深呼吸、有效咳嗽排痰训练等呼吸道准备，各类合并疾病的特别护理；术后加强监护，有效进行呼吸道管理，采取强有力抗感染措施是减少肺部并发症的有力保障；术后及早鼓励患者活动，进行有效咳嗽、深呼吸运动是促进肺复张的重要手段，也是增强患者体质，逐步向正常状态过渡的必要步骤。通过对上述几个方面的护理工作的总结，我们认为术前术后针对性(预防)护理是完全必要的，可降低电视胸腔镜手术(VATS)术后肺部并发症的发生率。
参考文献：
[1] 王俊，陈鸿义，崔英杰，等.胸腔镜手术在肺癌诊断和治疗中的作用和地位[J].中华外科杂志，1996(34)：79.
[2] 王俊，陈鸿义，何斌，等.胸腔镜和开胸肺切除手术费用的比较分析[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15(5)：15279-15281.
[4] 李静.老年肺癌术后呼吸衰竭原因及护理对策[J].华夏医药，2006，4(13):39.
[5] 杜军，彭忠民.胸外科并发症学[M].北京：军事医学科学出版社，2003.
(责任编辑：陈涌涛), 百拇医药(陈春梅 马春花 陈少娟 高姣姣 罗朝阳 唐可佳漫)