席保玲 陈在余 马爱霞

    一、引言

    2000年世界卫生组织(WHO)对191个国家医疗筹资系统的公平性进行了评价，中国倒数第四位。自此，我国学者对筹资公平的研究开始不断深入。有学者调研发现，2001年全国医疗筹资公平性低于WHO的测量结果，但剔除灾难性支出家庭的数据后，全国医疗筹资公平性可提高56%[1]，即农村低收入家庭的筹资不公平对我国整体的筹资公平有较大影响。鉴于此，有些学者认为扩大合作医疗覆盖面有助于缓解灾难性支出带来的筹资不公平[2]。我国2003年开始实施新型农村合作医疗(以下简称新农合)，2004年调查显示，农村低收入人群的筹资不公平程度仍较为严重[3]。同时有研究表明，低收入者在新农合中得到的补偿低于高收入者，即 “穷人补贴富人”[4]。第四次全国卫生服务调查也显示，2008年我国农村地区居民应门诊而未门诊和应住院而未住院的比例分别达到35.6%和20%；应住院未住院的病人中70.3%是由于经济困难或费用太高而没有采取相应措施，而住院后要求出院的病人中54.5%是由于经济困难或花费太多。由此表明我国农村居民的卫生筹资是不公平的，而合作医疗对不公平的改善程度及其发展趋势则是本文的关注重点。

    二、文献综述

    国外对筹资公平的研究相对成熟，2000年后国内相关研究增多。对于公平的理解，研究者们普遍认为是社会效用的最大化，并将其分为水平公平和垂直公平。其中水平公平是指具有同等支付能力的人的筹资额度相同；垂直公平是指具有不同支付能力的人的筹资额度应与支付能力的高低相对应。对筹资公平的研究，国内外学者主要从以下两方面展开：

    一是针对筹资的参与者，分别从家庭和政府的角度对医疗筹资公平进行分析。以家庭为研究对象的文献较多，Wagstaff A和van Doors1aer E(1992)采用家庭数据对10个经济合作与发展组织(OECD)国家的筹资状况进行分析，分别对垂直公平和水平公平进行了测算和比较，其中水平公平的测算方法为Suits指数，垂直公平的测算方法为Kakwani指数[5]，这两种方法都以集中指数为基础计算。而Mohammad Abu-Zaineh(2008)认为，与传统的从集中指数角度考虑问题相反，指数分解的方法更有利于找出引起筹资不公平的原因，并用增值指数分解(va1ue-added of the disaggregate approach)的方法，对巴勒斯坦的约旦河西岸以及巴沙地区之间的筹资公平性进行了分析[6]。在我国，解垩(2009)以及魏众、古斯塔夫森(2005)同样使用家庭数据 ......