段 誉 邓明明

    肝硬化顽固性腹水治疗进展

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    肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，是我国常见疾病和主要死亡原因之一。临床上分为代偿期和失代偿期。腹水是肝硬化最突出的临床表现，失代偿期患者75%以上有腹水。肝硬化腹水发展后，只有50%的患者存活2～5年[1]。腹水形成机制为钠、水的过量潴留，与门静脉压力增高、低蛋白血症、淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加、抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加、有效循环血容量不足等有关，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程[2]。其中，肝硬化顽固性腹水约占肝硬化腹水的5%～10%，是临床治疗棘手的问题之一。肝硬化顽固性腹水的病人极其痛苦，且易出现各种并发症，预后极差。若治疗得当可改善病人生存质量[3]。随着肝硬化腹水发病机制的深入研究，国际腹水协会已更新了肝硬化腹水的诊疗指南，近年来肝硬化顽固性腹水的治疗有了很大进展，本文就此作一综述。

    1 顽固性腹水的定义

    顽固性腹水又称难治性腹水，是指经限钠、限水和利尿剂治疗(食物钠 50mmol/d以下，螺内酯400mg/d和呋噻米160mg/d)无效，或一度有效但随利尿作用丧失。其原因有多种，其中最重要的是并发自发性细菌性腹膜炎和胃肠出血。前列腺素抑制剂(如非甾体抗炎药)能减弱利尿，促发肾衰竭，引发胃肠道出血，也可能是利尿失败的重要原因[4]。

    2 顽固性腹水的治疗

    2.1利尿剂和血浆制品及其他药物联合应用

    早在2003年，Kondo M[5]等通过临床试验研究发现 β受体阻滞剂可能是一种有希望治疗难治性肝硬化腹水的药物。王继平[6]将肝硬化顽固性腹水138例分为观察组和对照组两组，对照组给予护肝药物、抗生素抗感染、定期输注白蛋白，腹腔排液等常规治疗。观察组在对照组基础上给予腹腔内注射多巴胺和呋噻米。两组均治疗14天，结果显示，观察组总有效率显著高于对照组，他认为多巴胺联合呋噻米腹腔注射能够改善肝硬化顽固性腹水的腹胀、肾功能，能够缓解腹胀，增加患者尿量，临床效果显著，值得借鉴。托伐普坦，一种血管加压素V2受体拮抗药(非肽类AVP2受体拮抗剂)，可以升高血浆中钠离子浓度，帮助多余的水分从尿液排出，在日本的临床研究中，Kiwamu Okita[7]等发现其表现出强大的促排水效果，可用于肝硬化顽固性腹水的治疗。曹伟[8]在肝硬化顽固性腹水患者42例中采取自身对照方法，在常规利尿法无效后，再用低分子右旋糖酐250ml+多巴胺40mg和速尿60mg静脉滴注[按多巴胺5ug/(kg.min)] ......