张 莉

    浅谈基层医院护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

    张 莉

    护理文书是患者和医院中较为重要的档案资料，同时也是法律、管理、科研、教学上的重要资料，对于解决医疗纠纷和医疗争议有很重要的参考作用。本文首先分析了基层医院护理文书书写中常见缺陷原因，其次，提出了相应的对策，具有一定的参考价值。

    常见缺陷；护理文书；基层医院

    护理文书是患者和医院中较为重要的档案资料，同时也是法律、管理、科研、教学上的重要资料，对于解决医疗纠纷和医疗争议有很重要的参考作用[1-4]，同时，根据《医疗事故处理条例》规定，护理记录、医嘱单等相关资料，患者有权复制或复印，因此，基层医院护理文书书写就显得尤为重要。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料从随机抽取220份护理文书，其中有妇科、外科、内科病例。

    1.2 方法检查重点是长期医嘱执行单、危重患者护理记录单、临时医嘱单、体温单、一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单。以诊疗护理规范为检查标准，以清晰、简要、完整、准确、及时为原则，按照整体护理、《基础护理学》及《护理文书书写规范》的要求，主要检查护理效果评价的动态性、护理措施记录的完整性、客观数据记录的准确性和及时性，提出护理干预对策，分析基层医院护理文书书写中常见缺陷原因[5]。

    2 护理文书中缺陷的表现

    2.1 输液卡、注射执行卡常见缺陷有涂改执行时间、代签字、缺项、签字潦草、医嘱与静脉输液滴数不符 ......