于国玲

    伴随国家社会经济及人民生活水平的显著改善，本国人民在医疗技术方面的要求日益提升。近年来，随着医疗卫生事业的深化改革，全民医疗保险也得到了相应的推进，已经成为本国医疗保险相关制度改革阶段的一个关键环节[1]。对于定点医疗单位来说，在开展医疗服务的过程中，不仅要求切实履行有关医疗职责，还需承担在救治患者过程中的基本责任。此外，在临床实践中仍需履行医疗保险政策，注重对医疗费用的控制。从目前情况来看，不少医疗保险机构的有关人员受多种因素制约，致使医院的监管不能有效开展。所以，将医疗质量和医疗费用两方面合并分析很有必要。本研究主要探讨医疗质量与医疗费用博弈中医院医保管理的要点。

    1 医院医保管理的突出作用

    一般而言，不同的医疗保险模式或政策能形成有差异性的激励机制，导致出现有差别的医疗具体行为，进而引起医疗服务利用方面的差异[2]。因此，科学合理的医疗保险政策能在较大程度上预防定点医疗单位对经济利益的片面盲目追逐，同时降低管理难度，对全体医务人员的操作行为予以严格的规范。医务工作者的行为反过来对医疗质量与医疗费

    用有直接的影响。因此，一旦医疗保险政策对医务人员的具体行为产生一定的影响后，该影响会以直接或间接的方式反映到医疗质量与医疗费用上。医保管理部门以国家医疗保险政策为准绳，充分调动自身积极性，在实践中不断探寻创新的管理方法，确立管理方法要领，真正实现与医保经办部门建立长效的协商机制，同时积极配合医院的临床各科室工作，提升医疗行为的整体质量，降低医疗费用[3]。在此过程中，医保管理部门要保持与医疗保险中心的合作交流，将本院的特色经营理念、服务能力、医疗技术等综合情况广为传播，以期获得各方面的评价及支持，并在此过程中建立持久的协商机制，便于提升医疗质量，控制医疗费用支出，形成医疗保险和医院稳定发展的双赢局面。随着医疗保险改革进入“深水区”，就医患者中参保人数逐渐扩大，参保类型也逐渐增多，这就要求医院的医保管理由传统的粗放型向更为科学的集约型转换。医保管理水平的高低将对医疗保险中心及参保患者的利益产生直接影响。

    2 医疗保险中心的管理要点

    2.1 深入确立定期的沟通体制医疗保险机构和定点医院之间的矛盾集中点通常在于服务质量的提升以及医疗费用的掌控方面 ......