姚银蓥 熊季霞 周亮亮 葛玉芳

    2015年，国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中，提出建立适应国情的分级诊疗制度，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的新秩序。2017年，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出：为建立科学合理的分级诊疗制度，应坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制，鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式，到2020年，建立基本符合国情的分级诊疗制度。近年来，各地因地制宜，制定适宜本地区的分级诊疗政策，但在推行的过程中仍存在诸多不顺。因此，本研究以系统动力学模型分析影响分级诊疗体系推行的主要因素，为分级诊疗制度的进一步完善提供意见。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源本研究通过在中国期刊全文数据库(CNKI)上查找、阅读有关分级诊疗影响因素的相关文献和收集《中国卫生和计划生育统计年鉴》公布的2015年有关医院和基层医疗机构的相关数据进行分析，以了解分级诊疗的实施情况。

    1.2 研究方法系统动力学是一门吸取系统论、反馈理论和信息论的精髓，运用计算机模拟技术融合诸家于一炉，能进行定性和定量研究的学科[1]。本研究根据文献查阅和理论分析找出影响基层首诊和双向转诊的主要因素，使用系统动力学软件 Vensim PLE6.4绘制因果关系图及流图，从而构建系统动力学模型，根据2015年医院和基层医疗机构就诊量的相关数据，对不同的转诊率进行仿真模拟，定量描述就诊量随之产生的变化，为分级诊疗体系的顺利推行提供建议。

    2 推行分级诊疗体系影响因素的研究分析

    目前，学术界对影响分级诊疗体系推行的因素研究较多，有的从患者角度，有的从医护人员角度，有的从医疗保险角度。朱小凤等[2]通过对遂宁市各级医疗机构的患者调查发现医疗保险报销类型和就业状况的不同，患者的就医意向会表现出差别；辛艳等[3]提出基层医师服务能力弱，医疗设备和医院环境影响患者就诊选择；刘寿等[4]对青海省2个市和6个民族自治州的卫生人员进行抽查，发现基层业务水平和医疗设施、设备情况是影响分级诊疗的第一因素；Goldfield O等[5]提出，美国的基层医疗卫生服务机构关注本卫生服务机构患者的健康状况，对患者进行健康管理，同时为患者开展常见病的首诊和出院后的康复治疗服务；付强[6]指出，医疗保险能报销是成功建立分级诊疗模式付费制度的保障；方鹏骞等[7]指出，当前我国医疗保险差异化报销比例不明显，影响了患者去基层就医。

    综合以上学者的观点，可以发现推行分级诊疗体系的影响因素主要有患者自身情况、基层医师服务能力、基层医疗机构医疗设施、设备条件、基层医疗机构就医环境、基层医疗机构的服务质量、医疗保险报销差异化比例 ......