张天翔 黄宇玮(共同第一作者) 刘 宝

    美国是卫生总费用和人均卫生费用最高的国家，卫生总费用已达到国内生产总值的 18%。美国的药品费用也居高不下，2016年美国药品费用达4500亿美元，约占美国个人医疗费用的 17%[1]。研究表明，美国高额的卫生费用投入并未产出与其他发达国家可比的健康绩效，而且处方药费用是美国卫生费用中增长最快的部分，增长速度显著高于通货膨胀率和家庭收入的增长，从而使得美国药品可负担性(affordability)问题凸显[2]。虽然，我国医药卫生体系与美国有很大不同，但我国药品费用长期居高不下，相应的可负担性问题也备受关注。本文将基于文献，围绕美国药品可负担性的影响因素，从药品价格、研究与开发费用、药品营销和流通、药品进口、保险设计等方面进行阐述，以期为我国药品可负担性的相关管理和决策提供参考。

    1 药品价格

    就药品可负担性而言，药品价格常作为首先考虑的因素。美国没有全国层面的药品价格管制，市场机制是主导。这与许多其他国家不同，对药品价格进行管制是许多国家的普遍做法，例如澳大利亚和德国的药品参考定价、加拿大的专利药价格管理、英国的药品利润控制、印度的基本药物制度等。

    首先看品牌药(brand-name drugs)的价格情况。研究显示，美国品牌药价格持续上升，2000—2008年间有 416个品牌药的价格显著上升。这些品牌药的价格增幅主要在100%～499%之间，一些用于治疗真菌或病毒感染、心脏疾病的药品，其价格增长超过1000%。而且还有研究显示，268个销售额最高的品牌药在2006—2015年间大多数年份的增幅均远高于相应的物价指数，例如与2014年相比，2015年品牌药价格增幅为 15.5%，物价指数仅增 0.1%。品牌药的上市价格水平以及上市后价格都出现上升，专业药品(Specialty drugs)的价格涨幅更高。数据表明，抗癌药在过去15年间平均上市价格每年增长约8500美元，上市后价格的持续增长也备受关注。药品上市价格及上市后的变化体现了美国药品价格形成的复杂市场力量。制药企业和流通企业经常调整价格，这是因为制药企业和流通企业给予药品福利管理公司(PBMs)、保险公司、批发商、零售商和其他有关利益方的折扣策略随市场而变；而且由于通常难以获得这些折扣信息，消费使用端实际面对的净价格也难以确定[1,3]。

    其次看仿制药(generic drugs)。仿制药现在占到美国所有处方的90%[4]。美国的仿制药价格也比其他国家低[5]。一般认为，仿制药进入市场后会倾向于按边际成本定价 ......