2017年1月9日，国务院医改办、国家卫生计生委等 8部委联合发布了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》[1]，将“两票制”界定为：药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗卫生机构开一次发票。药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司(全国仅限1家商业公司)、境外药品国内总代理(全国仅限 1家国内总代理)可视同生产企业。药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票。重庆市2016年12月31日起启动实施“两票制”。2017年5月31日前为过渡期，2017年6月1日起，全市所有公立医疗机构正式全面实施“两票制”[2]。“两票制”的推行是为了规范药品流通秩序、压缩流通环节、提高行业集中度、降低监管难度、保障用药安全。本研究通过查阅相关文献及对重庆医科大学附属第二医院(以下简称“我院”)“两票制”实施过程的考察和调研，对“两票制”政策在医疗机构的实施效果及存在的问题进行系统整理、归纳和分析，并提出针对性的建议，为进一步推动和完善“两票制”在医疗机构的实施提供有益的参考。

    1 医疗机构推行“两票制”改革的背景

    1.1 行业背景 “两票制”实施前，药品生产企业在销售药品时会采取直接销售和代理销售的不同模式，由于绝大部分药品生产企业不能或不愿意耗费大量的人力和财力自建营销渠道，代理销售是药企的主要销售方式[3-4]，庞大的药品市场一方面滋生出大大小小的药品流通企业，包括药品批发商、配送商、总代理商和各级批发商(分销商)，使得药品流通领域呈现出多节点、多链条、多层级的特点，药品在层层流通环节中和各个节点上不断加价导致药品价格高昂；另一方面，许多不具有《药品经营质量管理规范》(GSP)等药品经营资质的小型流通企业或个人(医药代表)，借助对货源和终端的控制优势，从药品生产企业获得底价代理的机会，通过借用或租用其他药品经营企业的《药品经营许可证》《营业执照》，自行组织货源销售给药品经营、使用单位后，再到经营企业开具《销售发票》和《销售清单》，以有资质的经营企业提供的条件经营药品，也就是所谓的“过票”[3-6]。“过票”的泛滥为药品流通领域逃税漏税、假药劣药进入市场、洗钱套现、医生回扣等提供了极大的便利[7] ......