陈毅捷 王广平 孙国君

    作者单位：1.上海沃比医疗科技有限公司，上海 201318；2.上海市药品监督管理局，上海 200233；3.浙江工业大学药学院，杭州 310014

    近年来，随着“三医”联动改革的不断深入，高值医用耗材价格虚高、过度使用等问题日益凸显，并成为医疗费用持续上涨的主要原因[1]。2019年7月，《治理高值医用耗材改革方案》(国办发〔2019〕37)提出实施高值医用耗材集中带量采购的改革理念。2020年10月，国家组织高值医用耗材联合采购办公室发布《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》(GH-HD2020-1)，并于11月5日顺利完成带量采购试点工作；江苏省冠状动脉支架最低中标价作为本次集中带量采购的最高限价，均价13 000 元价格降至700 元左右，降幅90%以上[2]。2021年6月，国家医保局等八部门印发《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》(医保发〔2021〕31 号)，高值医用耗材带量采购工作以此进入制度化管理阶段。

    1 高值医用耗材带量采购现状

    1.1 高值医用耗材的经济学特征

    高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材[3]。高值医用耗材市场价格是多种因素作用的结果，包括专业化研发、生产管理、市场代理、医师学习等成本形态，有着与药物经济学不同的经济学特征。首先，高值医用耗材的研发需要生理、病理和机械等学科知识，临床使用严重依赖于医师不断学习，临床学习成本高使得高值医用耗材的交易过程充满不确定性。其次，招采机制使得高值医用耗材在招标、采购、使用、支付、回款等环节分属于不同管理部门，沟通和政策执行存在一定难度，出现层层市场代理和层层加价等现象。科斯在《企业的性质》中指出，使用价格机制是有代价的，降低交易费用是一个重大的经济研究课题[4]。因而，交易成本过高是导致高值医用耗材价格虚高的重要原因之一，带量采购制度成为了高值医用耗材交易成本最小化的机制设计[5]。再者，将医院及医生视作高值医用耗材代理人，居于临床主导地位的医生基本决定了整个医疗服务过程中高值医用耗材使用方案。多家产品同质化竞争和严重信息不对称现象的情形下，医生充当着患者和厂家的“中介”角色而产生了临床使用的寻租空间。最后，消除高值医用耗材高昂的交易成本方法，包括目前医院实行的“零差率”和区域医保部门联盟带量采购的“规模效应”等，以降低或消除公立医院的医生在行医过程中的高额租值[6]，推动“三医”联动改革深化和实现医保控费的政策目标 ......