李军山 刘春雪 刘永忠 徐秀梅

    1 研究背景

    从“健康中国”建设目标提出，到《“健康中国2030”规划纲要》出台，再到《国务院关于实施健康中国行动的意见》的印发，“以治病为中心”转变为“以人民健康为中心”的健康改革理念逐步深入人心，相关政策日趋完善[1-2]，社会医疗保险创新发展的关注点相应地也已从事后财务补偿，逐渐转变为提供事前、事中、事后的全过程健康风险管理服务[3-4]。而在此之前，2012年国家发展改革委员会等六部委联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，大病保险、基本医疗保险、长期护理保险等社会医疗保险已广泛引入保险公司，力求发挥商业保险在健康风险管理方面的专业优势[5-7]。因此，当下如何激励商业保险公司加强全过程健康风险管理，逐渐成了社会医疗保险领域专家学者和广大从业人员关注的焦点[8-9]。

    2 文献综述

    2.1 关于全过程健康风险管理研究综述

    2.1.1 全过程健康风险管理内涵 健康风险管理理念最早发源于美国，是针对人群各个健康状态的风险因素，以及发病率高、危害大，且医疗费用较高的一些慢性非传染性疾病进行风险评估及干预，进而降低慢性非传染性疾病的发生率、恶化率，维持或改善人群健康水平的同时，降低医疗费用过快增长，包括管理式医疗、疾病管理和综合健康风险管理3个阶段[10]。相对于健康管理，健康风险管理更强调群体健康的整体提升。管理式医疗注重医疗服务提供者和保险机构一体化从而规避信息不对称带来的医疗费用不合理增长[11-12]。与疾病管理相比，综合健康风险管理既着眼某一类疾病及其发生后的管理，也重视预防和从整体、综合的角度看待健康管理，因而是国际上最新的健康风险管理理念[13]。进入21世纪，随着医疗卫生改革的不断深入，国内才开始逐步引入健康风险管理理念，但并没有形成理论概念和执行层面上的共识。为此，本文特采用全过程健康风险管理，从而更为形象地区分健康管理或疾病管理理念。

    2.1.2 全过程健康风险管理的必要性 国内首份《中国女性养老与风险管理白皮书》[14]通过问卷调研的方式对14个主要中心城市的女性养老情况进行了研究，近80%受访女性将“健康风险”放在人生目标首位。有学者进一步指出，人口老龄化和疾病谱变化给“重诊疗、轻预防”的医保支付带来了巨大基金安全风险，健康风险管理和医疗保险结合刻不容缓[15]。《中国慢性病报告》[16]显示，慢性病已成为我国城乡居民的主要死因，而且高达80.9%的死亡比例更是令人触目惊心。尽管慢性病的危害在逐年加剧 ......