张天天

    分级诊疗制度下患者引导机制的实践和进展

    张天天

    复旦大学公共卫生学院，上海，200032。

    分级诊疗制度建立的核心目标在于：在有效抑制患者需求(限制服务利用)的前提下，合理、恰当地减少不必要、缺乏成本效益的医疗资源供给。引导患者有序就医是分级诊疗制度建立的关键环节之一。本文初步分析了我国患者引导机制的实践效果不理想的原因，并对各措施可取之处加以总结，为我国有效建立患者引导机制提供一定参考。

    分级诊疗；患者引导机制；进展；实践；综述

    1 研究基础

    1.1 研究的必要性

    多项研究表明，分级诊疗制度的建立对区域内医疗资源的分配、服务效率的提高、医疗费用的控制等有着深远的意义[1-4]。分级诊疗制度建立的核心目标是在有效抑制患者需求(限制服务利用)的前提下，合理、恰当地减少不必要、缺乏成本效益的医疗资源供给。据此，分级诊疗政策制定的立足点必须从需方(患者)角度出发。也就是说，首先明确患者若在实际的就医过程中含有自主择医的主观及客观条件，随之会在原有应下沉的服务量上产生一个分流比例系数(∈[0,100])。其含义为若患者无意愿分流(即=0)，那么分级诊疗机制即使建立也可能无任何效用。因此，政策制定者必须在基于对患者的就医习惯和择医意愿深刻了解并理解的基础上，针对性地采取适宜的措施病加以引导，促使患者主动“下沉”，方可使各利益相关方(包括管理方、支付方、供方、需方等)均在此博弈中利益最大化，最终谋求共赢。

    1.2 研究的潜在假设

    以上观点的潜在假设为：即使需方(患者)数量庞大，个体基本特征差异明显且无法相互协作，但该群体的就医意愿仍具有同质性，在一定程度上只受不同的引导措施如医疗保障水平、医疗价格等影响。高其法[5]认为，通过加强社区医院的力量、改革医疗保险的支付方式、在居民中形成正确的医学技术观等政策措施，可以缓解患者就医集中现象，同时他也提出医保制度改变了人群对于医疗价格的敏感度；王平等[6]通过调查1,311例享有不同医疗保障形式的患者，提出无论人们具有何种基本特征，其就医选择只受到医疗保障形式的影响；孙鹰等[7]提出医疗保险制度改革对社区老年慢性病人的就医行为产生了明显的影响；唐绍禹等[8]认为，医疗保险会使居民对私立医疗机构产生选择性排斥；拥有医疗保险的居民选择私立医疗机构的概率显著低于没有医疗保险的居民；郑振佺等[9]随机抽取了600名职工作为研究对象，证明医疗保障制度会在一定程度上制约人们的就医行为。

    研究认为 ......