沈 玲，刘秀芝，沈爱悦，刘玉昌

    20 世纪80 年代美国兴起健康管理服务，至21世纪初引入国内。结合医疗卫生改革，全国各地都在探索健康管理的方法，尤其是老年人健康管理已经纳入国家基本公共卫生服务项目，在社区卫生服务机构以及各类养老服务机构逐步形成不同规模的、以健康管理为主的老年健康服务体系[1-3]。上海某社区以全科医师为家庭医生责任主体，与家庭医生助理和家庭医生顾问共同组成家庭医生服务团队，实施社区健康管理的职能。在社区60 岁以上老年人健康体检的基础上结合家庭医生签约服务，对老年人进行健康管理，以期为进一步完善和推进老年人健康管理提供参考依据。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    本研究选取某社区2019—2020 年度参与体检的60 岁以上慢性病患者964 例。将与家庭医生签约的老人设为干预组，未与家庭医生签约的老人为对照组。

    1.2 干预措施

    本研究通过问卷调查与健康宣教结合的方式展开。根据健康档案记录的个人健康状况，制订干预计划，明确重点干预项目，由家庭医生团队定人、定责、定时进行健康管理服务。具体方式为电话月访、面对面季度访等，干预周期为12 个月，干预次数不少于12 次。健康宣教方面，指导并监测研究对象的生活习惯，改善依从性情况，包括日常锻炼方式、强度和时长、戒烟控酒、清淡饮食和规律进食、有良好的作息习惯、会调节控制情绪 ......