侯鸿燕 指导:李金田

    (甘肃中医学院 2008级研究生,甘肃省兰州市定西东路 35号,730000)

    小青龙汤是“医圣”张仲景所创的一首治疗外寒内饮的著名方剂,其原文见于《伤寒论》第 40条、41条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲减也。小青龙汤主之”。另外,在《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第 23条、35条也用到该方。兹就在临床上随师侍诊中应用小青龙汤的体会对其脉证机理及治法方药略做探析,以就正于同道师友。

    1 脉证机理探析

    《伤寒论》小青龙汤条下首论“伤寒表不解,心下有水气”,“心下有水气”是指寒饮之邪停蓄于心下胃脘部,“伤寒表不解”即外有风寒表邪,内有水饮之气,内外合邪而成本证,此言是对小青龙汤证外寒内饮病机的高度概括。其中“发热”一症代表了“表不解”,因此,还当有恶寒、无汗、身疼痛等伤寒表实的见证。水寒相搏,胃寒气逆,故其证见干呕。外寒引动内饮,内外合邪,水寒射肺,肺失宣降则咳,正如《素问?咳论》所云:“外内合邪,因而客之,是为肺咳”。饮之为物,变动不居,可随三焦气机升降出入,而随处为患,或壅于上,或积于中,或滞于下,各随其所至而为病。因此就出现了或渴,或不渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满等诸多或见之证。由于水饮不化,津液不滋,故见渴,但此渴,必不欲饮,或当渴喜热饮;水气内渍,下走大肠,清浊不分,故见下利;水寒滞气,气机不畅,故见噎;《内经》云:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,水邪蓄于下焦,气化不利,故见小便不利,甚或少腹胀满;寒饮迫肺,肺气上逆,故见喘,甚则咳逆倚息不得卧;甚者水饮溢于体表而为之浮肿。咳、喘、渴、噎都是上焦的症候;干呕是中焦的症候;小便不利、少腹满、下利是下焦的症候。症候虽多,究其症结,乃是“水气”使然。心下有水饮,外有表寒,两寒相感,中外皆伤,因此治当以小青龙汤散寒蠲饮,外散在表之寒邪,内消心下之水饮,表里同治。

    41条承接上条,补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转,“小青龙汤主之”应该接在“发热不渴”之后,属于倒装句法。“伤寒,心下有水气”与上条“伤寒表不解,心下有水气”的含义一样,同是讲了小青龙汤证的病机,前条所述主证是干呕,发热而咳,此条进一步补述“咳而微喘”也是适应症 ......