李 静 指导:杨志旭

    (中国中医科学院西苑医院，北京市海淀区西苑操场1号，100091)

    下法是通过荡涤肠胃，使停留在肠胃的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、水饮等从下窍而出，以驱邪除病的治疗方法。《素问·至真要大论》中“其下者引而竭之”“中满者，泻之于内”，即是下法的理论依据。仲景《伤寒论》承气类方立下法之主方，开下法之先河，至清代温病学派流行，吴鞠通所作《温病条辨》[1]对此法作了进一步补充和完善，吴氏在继承前人经验的基础上，创立了许多行之有效的方剂。为更好的指导临床，现将《温病条辨》中下法的应用特点及其在危重病应用方面的临床体会归纳如下。

    1 慎用下法

    1.1 下不厌迟，察其可下之症方可下之 吴氏认为下法应用必有可下之症，其在《温病条辨》中焦篇阳明温病中论述颇多。吴氏指出阳明温病存在邪之表里的不同，脉象的差别为辨病之关键，唯有邪之在里者方可下之，否则病邪不除，反伤人之正气。故临证要辨病邪之深浅，“随其所在，就近而逐之”，如阳明温病见“脉浮洪躁甚者”，为邪气近表，故邪出表为顺，乃白虎汤之主证，若“脉沉数有力，甚则脉体反小而实者”，为病纯在里，乃大承气之所主。反对吴有性《温疫论》[2]中舌苔边白但见微黄者，即加大黄之说，吴鞠通认为大承气“无坚不破，无微不入，非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也”。故承气非可轻尝之品，唯舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，系“燥”“结”“痞”“满”之症者方可用之。在《吴鞠通医案》中有关于急下存阴承气法[3]的相关医案举例，均体现了其温热病治疗中顾护阴液之心法。

    1.2 下之后不可再下 因温热病最易伤津耗液，故吴氏主张“留的一分津液，便有一分生机”，其对下法运用除慎察可下之症外，还体现在下之后不可再下的谨慎态度上。而吴氏又绝非禁止复下，乃禁止妄下，不可更行峻下之品。若辨证当属可下之症，当无需置疑，当下则下，以防温病传变。而大承气等峻猛之辈要慎用，以免苦寒更伤正气，宜选缓下益阴之方，如中焦篇第三十三条“阳明温病，下后脉静，身不热，舌上回津，十数日不大便，可与益胃，增液辈，断不可再与承气也……”。

    2 根据病位病性及兼症不同，创新发展，灵活应用

    2.1 病在三焦，急症急用 温邪致病多为危急重症，吴氏根据病位及疾病危重程度不同，创“承气合小陷胸汤”。如中焦篇第十条“三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而燥甚，舌色金黄，痰涎雍盛，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之”。此“三焦俱急”为痰热结于上焦胸脘，燥实结于中焦肠腑，热邪劫灼下焦肾水。因上焦余邪未清 ......