许家松

    (中国中医科学院研究生院，北京市东直门内南小街16号，100700)

    《伤寒论》中的大承气汤、小承气汤和调胃承气汤(以下简称“三承气汤”)是为攻下里热实邪而立。主要用于阳明病阶段。阳明病属于急性外感热病的极期，病邪已由表入里，邪气盛实，正气未虚，正气全力以抗邪，因此，在治疗上应以祛邪为主。“三承气汤”即是阳明病逐邪的主要方法之一，在《伤寒论》中居于十分重要的地位。在《伤寒论》中，有关“三承气汤”的条文共33条(其中22条在阳明病篇中)，约占全书条文的十分之一。而桂枝汤的条文也不过31条，小柴胡汤的条文是19条，白虎和白虎加参汤是9条，可以说，“三承气汤”乃《伤寒论》中攻邪之第一方。

    “三承气汤”的适应证，主要有三个方面:第一是攻下有形热结，症见谵语、烦躁、喘息、汗出、潮热、腹满痛、不大便等里热盛实者。根据热盛燥结的轻重不同，分别予以大、小、调胃承气汤。成无己《注解伤寒论》谓:“大热结实者，与大承气汤;小热微结者，与小承气汤”“与调胃承气汤以下胃热”“与调胃承气汤以下郁热”。第二是急攻热邪，以救阴液。从阳明病的“三急下”、少阴病的“三急下”来看，用大承气汤急攻并不拘于燥屎。如阳明病“三急下”中，阳明病见“发热汗多”“目中不了了，睛不和”，就以大承气汤急下;少阴病“三急下”中，少阴病得之二、三日出现“口燥咽干”“自利清水”者，也要用大承气汤急下。这里不但用大承气汤重剂，而且要下之以急，其意在于如不急泻盛热，必旋即出现阴竭，故以大承气汤急急泻热，以救肾水，急救将竭之津液和阴精。后世吴又可就明确指出:“承气本为逐邪，而非专为结粪而设也。”第三是用于攻逐有形热结实邪等，如宿食、水气、瘀血、下利属实者，见于《金匮要略》多篇之中。

    对“三承气汤”的运用，《伤寒论》提出了严格的适应证，制定了轻重不同的方剂，规定了急下、缓下，详论了误下之害，强调了“得下，余勿服”“一服利，止后服”等用药原则。但是，毕竟还未能尽善。如对正虚邪实者如何攻下?对下之不通者、下后热邪未全除者、下后复聚者如何处理?对兼有合并证者如何兼顾?对已丢失的津液如何补充?亦未能周备。其中有的问题，仲景已经提出，但没有提出具体解决方法。如“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。……明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治。不可更与承气汤也”“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之”等。上述问题，吴鞠通《温病条辨》(以下简称《条辨》)中作了一系列重要发挥、发展和创新。述要如下。

    1 对《伤寒论》“三承气汤”的发挥和若干补正 ......