王丽伟

    (解放军艺术学院院务部门诊部，北京，100081)

    IgA肾病在肾小球疾病中是较为常见的一种临床病理综合征，发病率可高达原发性肾小球肾炎疾病总数的25% ～33%[1]，研究表明约有1/3的IgA肾病患者会最终发展成为终末期肾功能衰竭[2]。临床上主要表现为蛋白尿和反复发作性血尿，部分患者出现高血压和肾功能不全[3]。发病原因和发病机制不明，目前推断循环中免疫复合物沉积于系膜区可能是一个重要的原因。此种复合物通过激活补体、介导炎症和自身免疫过程，在整个发病过程中涉及众多的炎性因子;另外细胞介导的不伴体液免疫的致肾炎的过程也可能是发病的机制[4]。病理特点是肾小球系膜增生基质增多、出现IgA为主的沉积物。Lee提出IgA肾病按病理变化分为5型[5]。IgA肾病预后情况与患者的临床类型、肾活检病理的改变轻重有着密切联系。Lee氏Ⅱ级以下的轻型IgA肾病仅表现为少量蛋白尿或血尿、肾活检病理损害轻微，患者预后较好，而Lee氏分级Ⅲ级以上诊断为重症IgA肾病，有大量蛋白尿(>1.0g/24 h)以及高血压和肾活检病理有袢坏死，新月体形成等病变大幅增加或肾小球硬化比例升高、同时肾小管受损、肾间质纤维化较重，这些情况使得患者预后不佳，需给予积极治疗，以改善预后[6-7]。

    针对Lee氏III级以上的患者，可的松类激素治疗可以减少蛋白尿和减低终末期肾功能衰竭的风险[8]，目前较常用的治疗方法采用激素联合细胞毒药物[9-10]，比如，采用泼尼松联合环磷酰胺(CYC)治疗重症IgA肾病患者可以提高缓解率[7，11]。由于IgA肾病发病主要是由于体内T细胞失调、B细胞过度反应所致[4，12-13]，利用环磷酰胺、激素等药物调节 T 细胞和B细胞的免疫功能，对预后改善有很好的作用[12]。但其不良反应发生率高，部分病例作用不明显[3]。现已有研究表明霉酚酸酯(MMF)可用于治疗IgA肾病[14-15]。MMF的活性成分霉酚酸能够选择性抑制嘌呤代谢，能够对T、B淋巴细胞增生进行有效抑制同时对于内皮细胞黏附分子的表达和白细胞向炎症位点募集产生抑制。同时可增强对单核细胞增殖的抑制作用，其能够诱导免疫细胞分化，进一步减轻炎症反应，同时能够直接抑制B淋巴细胞的增殖，从根本上阻断抗体的生成，高效地降低黏附分子活性，使炎细胞渗出率减少，阻止内皮细胞及系膜细胞的增殖，所表现的肾毒性不明显[16-17]。MMF与 CYC相比，在治疗某些肾脏疾病，如狼疮性肾炎患者时不仅临床疗效良好，而且不良反应较少[18]。但目前尚无有关研究就MMF与CYC对于Lee分级Ⅲ级以上、重症IgA肾病的临床疗效进行评价 ......