刘 深 张兆旭 孔令博 高 颖

    (1 北京中医药大学东直门医院脑病中心,北京,100700; 2 北京中医药大学中医脑病研究院,北京,100700; 3 山东第一医科大学第一附属医院/山东省千佛山医院康复医学科,济南,250014; 4 北京大学人民医院神经内科,北京,100044)

    通过恢复血流挽救缺血半暗带是目前脑梗死急性期治疗的基础,静脉溶栓及血管内治疗等血流恢复措施为脑梗死血管再通带来了突破性进展。然而,在成功实现血管再通的脑梗死患者中仍有50%并未得到临床好转,因为血管再通并不等于组织成功发生再灌注[1-2]。据Stroke杂志报道血管再通后的脑梗死患者中约1/4存在组织再灌注障碍,即无复流现象,并指出该现象是脑梗死的潜在治疗靶点[3]。针对脑梗死血管再通后微血管无复流,西医目前缺乏有效的干预策略[1]。关于无复流的新药研发尚停留在基础研究阶段,加大静脉溶栓药剂量势必增加颅内出血风险,现有技术更无法在微血管层面行血管内介入治疗。

    脑梗死后无复流的主要发生部位在微血管，其发生的主要机制是各种原因引起的微血管不通。我们根据中医脉络学说，从“孙络-微血管”角度切入，结合前期研究，我们提出脑梗死后静脉溶栓是破瘀耗气的过程[4]。因此，针对脑梗死血管再通后无复流，我们提出其病机为气虚络阻，进而确定其治法为益气通络，目前主要代表性方药为补阳还五汤、通心络胶囊等，建立了完整的理、法、方、药体系。这将为脑梗死血管再通后无复流的防治提供“中医方案”，对该类病变的防治具有重要临床指导价值。

    1 无复流是制约脑梗死血管再通后临床疗效再提高的瓶颈之一

    静脉溶栓和血管内治疗是脑梗死急性期血管再通的主要有效手段,符合其适应证的多数卒中患者由此而获益,然而仍有部分患者尽管大血管再通但缺血组织血流灌注依然障碍,即通常所说的无复流现象[5]。该现象是指供应脏器的大血管血流中断后再通,而其末端的微循环血流灌注障碍,可发生在心、脑、肾、皮肤等器官中,目前研究相对较多的是心脑缺血再通后无复流现象[6]。实验和临床研究均发现脑梗死大血管再通后微循环存在无复流现象。AMES等[7]建立兔脑缺血模型,缺血超过5 min后给予血管再通,发现仍有部分脑组织未发生血流灌注,首次描述了脑缺血再通后的无复流现象。其后有学者以小鼠脑梗死为模型,在静脉溶栓成功后发现大血管远端约50%的毛细血管处于闭塞状态,进一步证实了大血管再通后脑无复流现象的存在[8]。临床研究发现,通过对脑梗死患者行血管造影术发现部分患者大血管完全再通,但其远端未发生再灌注,也证实了脑梗死血管再通后微血管无复流现象的存在[9] ......