李抒凝 俞沛文 陈 晶

    (1 黑龙江中医药大学基础医学院,哈尔滨,150040; 2 嘉兴市第二医院中医内科,嘉兴,314001)

    纵观中医古籍对于胸痹的记载,自《黄帝内经》以来,其内涵不断深入,病机也不断丰富,张机创立胸痹心痛病名,并将胸痹与心痛合而论之,但自葛洪以后的医家又将胸痹与心痛分列,而后数百年的医家们都将胸痹心痛分开论述。到了现代,胸痹心痛被定义为冠心病等心系疾病已成为当代共识[1],《中药新药临床研究指导原则》等国家卫生部门出版的书籍及指南亦将冠心病归于胸痹心痛范畴[2]。但胸痹的内涵绝不仅仅止于心系疾病,故以时间为维度梳理胸痹的认知与发展过程,总结胸痹的因机变化历程,以期为临床治疗胸膺部疾病提供更为广泛的治疗思路。

    1 “胸痹”溯源

    1.1 秦汉时期

    1.1.1 《黄帝内经》 《黄帝内经》是中国古代医学的奠基之作,以“气论”为理论基础,受秦汉时期阴阳五行思想影响颇深,胸痹的首次记载亦出自其中。《灵枢·本藏》载曰:“肺小则少饮,不病喘喝;肺大则多饮,善病胸痹喉痹逆气。”[3]“肺小”和“肺大”在《灵枢》中还有2处论述,《灵枢·骨度》云:“缺盆以下至骬,长九寸,过则肺大,不满则肺小。”《灵枢·本藏》曰:“白色小理者肺小,粗理者肺大。”[3]前者是从胸骨骨性特征长度来测“肺小”和“肺大”,后者是从腠理疏密以论之,“肺小”和“肺大”包涵肺的形态结构与生理状态两层意义[4]。《灵枢·本藏》提出“肺小”为“善”、为“吉”,表明肺的生理与形态正常,而“肺大”则反之。“肺小”是肺主通调水道功能正常则无水饮之患,而“不病喘喝”“肺大”则易受外邪侵袭,肺主行水功能失职,水饮壅聚于肺,致肺主气司呼吸功能异常,则“病胸痹喉痹逆气”。《说文解字》言“痹,湿病也”,而肺居胸中,故胸痹是指与湿邪有关的肺部水饮疾患。有不少学者认为“胸痹”包含肺痹与心痹[5],但《黄帝内经》对于胸痹仅有此一处记载,且未给出明确定义,故难以下此定论。但不可置否的是胸痹应与肺和心相关。《黄帝内经》中常有心病见肺症,如《素问·痹论篇》中“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘”,盖因心肺同居胸中,位置相近,共理上焦[6]。并且原文中与胸痹并列的喉痹亦是心咳之状,也与心相关。故尽管《黄帝内经》中关于胸痹的直接记载不多,但通过前后文可推断胸痹应是心肺同病。

    《黄帝内经》中关于痹的成因分为外感与内伤2个部分,《素问·痹论篇》云“风寒湿三气杂至,合而为痹也”[7],强调风寒湿等外邪痹阻于脏腑经络,导致“痹”的发生。其亦提出“饮食自倍,肠胃乃伤”,饮食失宜是导致“痹”的内伤病因,但其更强调起居饮食失宜后,风寒湿等邪气中其俞,以致邪痹于脏腑 ......