宫 乾，桂 浩，潘伟华

    (温州医学院附属眼视光医院，浙江温州 325027)

    临床实习是医学生向住院医师过渡的重要阶段，从某种意义上讲，实习医师在实习期间扮演了无执业医师资格的住院医师角色，书写病历就成为了实习医师必不可少的学习内容之一，但是由于实习医师的能力及各方面的影响，导致了实习医师的病历存在很大的安全隐患。我院在如何培养实习医师的同时达到保障医疗安全方面采取了种种措施，笔者就以下几个方面进行探讨：

    1 病历书写的重要性

    1.1 诊疗中的重要性

    病历是患者在就诊过程中病情及治疗措施的一种载体，后续诊治医师对患者病情的把握及采取何种诊疗方式主要依据病历的记载，所以，病历关系着医师对病情的把握及患者的人身健康，其重要性不言而喻。

    1.2 诉讼中的重要性

    当前医疗诉讼已经屡见不鲜，而目前中国医疗诉讼举证责任为医方，在这种医疗诉讼中，医方如何做到证明自己在诊疗过程中不存在过错，就只能依赖作为最重要的法律证据材料的病历。

    2 实习医师病历书写存在的安全问题

    在教学医院，临床与科教并重，实习医师的病历书写是众多培养中一个非常重要的技能，它不仅关系着现在的医疗质量而且影响着实习医师的未来医疗行为，但是实习医师却因为种种因素的影响，导致了很多病历问题，给教学医院带来了非常严肃的医疗安全隐患挑战。

    2.1 合法性问题

    卫生部规定，实习医师可以在带教老师的指导下进行相应的医疗行为，但是在现实的工作中发现，实习医师为患者开具的医嘱、医疗证明文书及大病例中经常发现并没有上级医师签名而使其变成了非法行医。

    2.2 书写能力缺陷

    临床对于实习医师来说是一个全新的环境；实习人员的临床思维与能力还不能达到要求 ......