曹 静，徐崇凯，顾芙蓉，张永健，朱铁军，陈 彬，彭康为

    (深圳市南山区蛇口人民医院，广东深圳 518067)

    糖尿病为慢性终生性疾病，随着人们生活水平的不断提高及生活方式的改变，糖尿病发病率日益增高，使个人、家庭和社会担负着沉重的经济负担和精神压力。在中国，糖尿病所引起的致死率、致残率及其并发症都居于世界首位。长期以来，糖尿病的预防一直是社区防治工作的重点，但是糖尿病患者管理越发不能忽视，加强以社区为基础的糖尿病等重大疾病患者群综合防治，已列为国家“十五”攻关的重大项目之一。近几年，随着全科医学的发展，同时借鉴国内外以及香港地区的社区糖尿病风险管理模式，充分利用社区健康服务中心全科医生团队，运用全科医学“长期持续性照顾”和生物-心理-社会医学模式的理念，形成以全科医生为主体，慢性病医院、医院内分泌专科为辅的糖尿病管理新模式，已成为国内目前糖尿病最佳管理模式。2008年4月～2009年4月，我院成功的运用该模式，管理糖尿病患者65例，取得显著疗效，现报道如下：

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    随机选择蛇口地区已确诊为2型糖尿病患者65例，均符合1999年WHO《糖尿病诊断标准》[1]，无心脑血管等严重并发症，并自愿参加糖尿病管理的患者。其中男性30例，女性35 例，年龄 35～83 岁，平均(65.48±9.95)岁，合并高血压病30例，冠心病 3例，肺癌 1例。 病程(8.45±4.93)年。

    1.2 方法

    1.2.1 糖尿病管理团队

    以全科医师为主体组成糖尿病管理团队，每队主要成员有2名；其中主治医师以上职称的全科医生1名，为患者建立健康档案、专案，负责日常诊治、随访、转诊、糖尿病患者教育工作；工作3年以上社区护士1名，负责糖尿病患者风险评估，档案整理、记录，家庭护理等辅助工作。专家队伍：内分泌专科医生与全科医生保持密切联系 ......