曾 月

    (牛津大学药理部，英国伦敦 OX1 3QT)

    脑缺血发生后，患者多数发生高血糖，不能及时地将血糖控制在合理水平是造成脑缺血高瘫痪率、高死亡率的重要原因。使用胰岛素控制急性期高血糖已经纳入急性脑卒中治疗指南[1]，但却是一种备受争议的治疗手段。其中，操作复杂、易造成低血糖引起更严重的损伤是导致胰岛素治疗脑卒中极具挑战性的原因之一。本文就近年来使用胰岛素治疗脑缺血-再灌注损伤作一总结与展望。

    1 脑缺血后血糖水平变化

    Capes等[2]报道8%～63%的脑卒中患者入院时呈高血糖(这里高血糖定义为血糖>6.1 mmol/L)。脑缺血发生24 h内，血糖水平会有所下降[3-4]，而之后的1～2 d内，血糖水平又会重新升高，并与是否为糖尿病患者无关，这可能是由于脑血管复流形成以及患者开始进食等原因的影响。

    脑卒中发生后，脑组织缺血缺氧，ATP含量大大减少。作为应激反应，蓝斑-交感-肾上腺髓质系统激活[5-6]，大量儿茶酚胺类激素释放入血升高血糖水平以维持脑部能量供给。同时，炎症因子和氧自由基也作为应激产物大量出现，而炎症因子可以直接造成胰岛素抵抗而产生高血糖。

    2 高血糖加重损伤的机制

    已有大量动物实验及临床实验证明高血糖可以加重脑缺血损伤，具体的损伤机制表现在以下几个方面：

    2.1 减弱再灌注能力

    血液黏滞性伴随着血糖含量的升高而升高，而高胰岛素血症的发生也会降低纤溶蛋白活性导致凝血。

    2.2 降低脑血流量

    尹岭等[7]报道，高血糖脑缺血大鼠较正常血糖脑缺血大鼠具有较大的脑梗死面积和较低的脑血流量，有学者研究指出，高血糖大鼠与正常血糖大鼠脑缺血后，前者的脑血流量可较后者减少37%。降低的脑血流量直接影响再灌注，因此导致脑神经元损伤和梗死面积扩大。

    2.3 脑乳酸中毒

    脑缺血激动机体自身调节功能，正常的糖代谢途径已经不能满足机体ATP需求，因此大量葡萄糖进入无氧酵解，产生乳酸导致脑组织局部酸中毒,破坏血-脑屏障,加剧脑水肿及神经细胞死亡。有实验报道，大鼠高血糖加重局部脑缺血损伤存在乳酸阈值约为17 μmol/g[8]。

    3 胰岛素控制血糖、减轻损伤的作用机制

    3.1 恢复脑血流

    胰岛素在使白细胞失活的过程中发挥着重要作用 ......