曾小军

    (广东省惠州市中心人民医院，广东惠州 516001)

    2007～2009年病历档案质量分析

    曾小军

    (广东省惠州市中心人民医院，广东惠州 516001)

    目的：提高医务人员对病历档案书写的责任意识，增强法律、病历档案证据意识，防范医疗纠纷。方法：对我院2007～2009年归档病历档案逐份进行终末质量检查。结果：对存在质量问题的缺陷病历档案及时通知科室负责人返修整改，保证了归档病历档案质量。结论：通过对归档病历档案的终末质控，将结果进行归纳分析并采取整改措施，提高了病历档案质量。

    病历档案书写；质量分析；意识

    随着患者维权意识不断增强，尤其是《医疗事故处理条例》和其他相关法规的颁布实施，病历档案已被列为处理医疗纠纷和伤残鉴定、司法鉴定等重要法律依据，是医疗机构的重要举证材料。在目前医疗纠纷逐年增多的情况下，对抓好病历档案质量的管理是十分必要和应予重视的。本文通过对我院2007～2009年出院病历档案进行终末质检，对质控中发现的质量问题进行分析并采取整改措施。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源

    资料来源于我院病案统计室，2007～2009年三年全院出院病历数分别为50 003、50 080、51 000份。

    1.2 检查方法

    根据《病历档案书写基本规范》和《广东省病历档案书写规范》的有关规定和要求，我院制定《病历档案书写质量检查评分标准》作为检查标准，对2007～2009年归档病历档案进行病历档案首页、住院志、病程记录和其他四个方面进行逐份逐项质量检查。

    2 结果

    2007～2009年终末质控病历档案缺陷统计结果见表1。

    3 讨论

    3.1 质量问题表现

    3.1.1 病历档案首页：主要体现在首页中科主任及各级医师签名缺如 ......