刘士君，芦菊花，王 卓

    北京外国语大学社区卫生服务中心内科，北京 100089

    高血压近年来发病率已呈逐年上升趋势，是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危险因素，人们称之为“无声杀手”[1]。根据卫生部、北京市卫生局公布的2009年“中国居民营养与健康状况调查”结果显示：全国及北京地区的高血压患病率为18.8%和25.0%。而北京市人群高血压病知晓率、治疗率、控制率仅分别为42.0%、35.0%、7.6%。如何管理好高血压病是当今需亟切解决的问题，为探讨社区综合干预是控制高血压病的基本模式和有效途径，本研究以外语社区卫生健康服务中心、万寿山庄社区卫生健康服务中心以慢病团队模式对确诊原发性高血压病患者为期2年的分级、分层及危险因素干预治疗，疗效报道如下：

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    以北外社区、万寿山庄社区卫生服务中心为主导团队，以2007～2009年经高血压门诊筛检确诊为原发性高血压病患者为研究对象。对高血压的诊断、分级、分层、量化评估管理，采用2009年3月第1版北京市卫生局编《常见慢性病社区综合防治手册高血压管理分册》为标准；即血压水平收缩压﹙SBP﹚120～139 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压(DBP)80～89 mm Hg为正常高值；SBP<120 mm Hg和(或)DBP<80 mm Hg为正常值；SBP≥140 mm Hg和 (或)DBP≥90 mm Hg为高血压。根据血压级别、危险因素、靶器官损害，分三个级别组分级分层进行临床评估，建立高血压患者随访记录表和管理档案[2]。本报道500例原发性高血压患者，其中，男190例，女310例，年龄35～75岁，平均60.5岁。一级管理组229人；其中1级低危高血压患者30例，1级中危30例，1级高危74例，1级很高危95例。二级管理组206人；其中2级中危36例、2级高危95例、2级很高危75例。三级管理组65人；其中3级高危30例、很高危35例。

    1.2 方法

    1.2.1 管理方法

    1.2.1.1 建立社区慢病高血压综合防治系统，由社区卫生健康服务中心业务副主任统一领导健康管理团队，协调各项工作；慢病医师(社区卫生健康服务团队专门负责高血压管理的医师)负责为患者建立健康档案、家庭健康档案、高血压随访记录表、日常的诊治及随访、转诊等工作；公共卫生医师，负责高血压病患者的饮食、运动指导及健康讲座；责任护士，负责高血压病的健康教育，包括发放宣传材料、家访等工作 ......