吕福东，刘 晖

    首都医科大学附属北京佑安医院病理科，北京 100069

    HBV慢性感染免疫耐受是指机体对乙肝病毒抗原不产生免疫应答反应，患者的免疫系统无法有效识别和清除乙肝病毒，机体没有清除乙肝病毒的免疫能力。感染HBV后，一部分人将成为HBV携带者和慢性肝炎患者，有20%～40%的HBV慢性感染患者会发展成为重型肝炎、肝硬化或肝癌。慢性乙肝世界范围内广泛分布，全球约有3.6亿人持续感染HBV，中国是高流行区。HBV并不直接导致肝细胞病变，机体不同的免疫状态导致HBV感染后结局有很大差异[1]。本文重点探讨免疫耐受状态下的流行病学、临床病理学特点及其机制进展。

    1 HBV感染免疫耐受期流行病学和临床病理特点

    乙型肝炎的自然发展过程受到许多因素的影响，一方面是感染时的年龄、病毒自身因素(如基因型、基因有无变异以及病毒复制水平高低)，另一方面是宿主自身因素，包括年龄、性别和免疫力大小以及其他因素，例如伴有其他病毒感染、酗酒等。临床表现较为复杂多样，从非活动性HBsAg携带者状态到慢性肝炎，亚临床状态到急重性肝炎和暴发性肝炎，甚至肝硬化等多种变化[2]。有20%～40%的慢性HBV患者会进展为肝硬化、肝癌和晚期肝病。慢性HBV患者往往发展过程缓慢、症状轻微，感染的早期往往缺乏明显的临床表现，甚至症状轻微不易觉察。流行病学表明，在高流行区，主要的传染途径是围生期的垂直感染，婴幼儿和儿童早期从具有肝病家族史的人群中感染。在低流行发病区，特别是欧美发达国家，体液传播方式，静脉吸毒和高危性行为是乙肝的主要传染途径。

    慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)中指出，儿童早期HBV感染的自然史可分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动性复制期和再活动期四个期。免疫耐受期：临床上患者常无症状，肝功能多为正常，人体血清HBsAg和HBeAg检测呈阳性改变，HBV DNA载量往往高于106IU/ml，但丙氨酸转氨酶(ALT)检测在正常范围内或者正常高值。据文献报道，肝组织穿刺活检病理诊断表明，免疫耐受期HBV感染者，绝大多数为青壮年，一般年龄不大于30岁，可能与该年龄段患者学习、工作竞争压力大以及婚姻和生育要求有关，目的是得到可观数据从而进行针对性治疗。HBV感染者中，5岁以下婴幼儿30%左右有发展成慢性感染的可能，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染[3-5]。另有资料显示围生期感染HBV的患者，大部分会进展为慢性肝炎，其免疫耐受期可持续几年至几十年不等[6-7]。

    病理改变：只有少部分免疫耐受期慢性HBV感染者肝脏无炎症、坏死和纤维化改变 ......