重视溶栓治疗，争取急性心梗最佳救治时机——访北京协和医院副院长、药理研究中心主任张抒扬教授
文图/《中国医药导报》记者 刘志学
2011年9月7日，由中华医学会心血管病分会和中国医师协会心血管内科医师分会组织国内40多位专家联袂起草的 《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》在北京发布，北京协和医院副院长、协和医院药理研究中心主任兼心内科副主任张抒扬教授出席并主持了当天的媒体见面会。
会后，本刊记者就本次见面会所涉及的内容，采访了张抒扬教授。
AMI治疗的“再灌注治疗”时代
作为本次活动的主持人，张抒扬教授在见面会上发言时即开宗明义地指出，近年来随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的快速发展，使溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的重要手段。事实上，在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。特别是对于那些由于各种原因无法及时接受直接介入治疗，理想再灌注治疗时间被延迟的患者来说，溶栓治疗仍然是较好的选择。
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她接着回顾到，20世纪80年代早期就已证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死(AMI)的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验。1988年ISIS-2(Second International Study of Infarct Survival)研究结果显示，联合阿司匹林及链激酶溶栓可使AMI患者35天死亡率由13.2%下降到8.0%，并由此确立了溶栓治疗在AMI治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代——溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。
说到目前国内外这方面的情况，张抒扬教授介绍说：“目前国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例大约为40%。即使在欧美发达国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接介入治疗的比例也大体相当。而国内对溶栓治疗却不够重视，治疗也不够规范。GRACE研究显示：在急性心梗患者中，溶栓治疗仅占10%，介入治疗接近50%，而仍有超过30%患者没有再灌注治疗。国内再灌注治疗的比例很低，因此，基础医院对于STEMI的规范性再灌注治疗更为迫切。”
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溶栓治疗不是一个新话题
张抒扬教授在提及“溶栓治疗”这一问题时坦率地说：“特别感谢媒体朋友关注这样一个公共卫生问题。大家都十分清楚，急性心肌梗死不断夺去很多人的生命，对于治疗大家也十分明白，越来越多的专家主张或在进行的是经皮冠状动脉成形术。中国多数医院采用的是植入技术，而支架的植入是在最短的时间内，尽早地、完全地把血管开通，但是不是仅此一种方法呢？这就涉及到了溶栓治疗这个非常重要的话题了……”
张抒扬教授接着谈道：“溶栓治疗其实不是一个新话题了，它要早于支架植入。溶栓治疗、特别是静脉的溶栓治疗有着非常好的特点，因为它是通过静脉输入溶栓药物，使静脉或者动脉系统的血栓溶解，使堵住的血管通畅，恢复血流。这样的治疗特点非常明显。它简单方便、容易操作，还特别经济。比如说，在我国卫生资源分布不均、特别是我们的医疗水平参差不齐的情况下，不可能使急性心肌梗死的患者立即进行植入手术，这样就不可能做到即时的抢救治疗；而静脉的溶栓因为方法简单，人力要求不那么高，只要有大夫、护士，急诊科就能够做到。因此，急性心肌梗死的溶栓治疗、再灌注治疗十分重要，而且还具有很重要的社会意义。那么，如何在心梗发生后，争取在最短时间内把血栓尽快地溶解掉、进而挽救患者生命呢？”张抒扬教授提出一个设问后，接着自己回答说，“我刚才介绍了，1988年，ISIS-2在国际上进行了一项规模非常大的关于急性心肌梗死溶栓治疗的研究，这个大规模的临床试验结果令人振奋。它的结论就是：急性心肌梗死35天内的死亡率从原来13.2%下降到8.0%，溶栓治疗的地位已经十分明确了。目前，许多国内外研究已经表明，尽早进行溶栓治疗，可以提高溶栓率。如果患者在发病一到三小时之内就能够接受溶栓治疗的话，所能够达到的效果可以和支架媲美。”
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张抒扬教授接着说：“我国在上世纪80年代就开始这方面的研究了，还属于‘八五’科技攻关项目。我当时在北京协和医院参与开展了动脉溶栓治疗研究。这么多年过去，国内再灌注治疗比例仍有很大的改善空间。尽管目前大型医院介入治疗比例较高，但基层医院更多地进行溶栓治疗则是眼下比较现实的选择，能够在不具备介入治疗的条件下为患者赢得宝贵的救命时机。然而，在新型溶栓药物已可以大大提高溶栓开通率和安全性的背景下，国内溶栓仍以尿激酶等非特异性溶栓药物为主，差不多占90%以上，应用进口药物组织型纤溶酶原激活剂等特异性溶栓药物的比例很低，对于最新一代溶栓药‘瑞替普酶’的了解就更少了；而且很大比例的患者在有效时间窗内未得到有效再灌注治疗，这些都是临床工作中亟待规范的问题。为尽快提高我国急性心梗患者再灌注治疗的比例和成功率，挽救更多的生命，国内40多名专家经过多轮的讨论、实践，制订了刚才介绍的《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》……”
针对 《共识》中涉及的 “瑞替普酶”，张抒扬教授解释说：“大家一定会关心到‘瑞替普酶’这个药物本身，因为过去大家熟悉的是TPA(组织血浆酶原激活剂)，而‘瑞替普酶’作为一个新一代的溶栓药物，它新在什么地方呢？‘瑞替普酶’其实在TPA的基础上，在结构上修饰、改变了一下，使得这个药物延长了半衰期，可以持续13到16分钟；另外，它的结构修饰了之后，跟肝脏受体结合减弱了，被清除的时间延后了。这样一来，半衰期的延长，使溶栓在血管里激活系统血液当中的纤溶酶原，把它变成纤溶酶，然后纤溶酶作为一个‘武器’，使得血凝块溶解；血凝块一旦溶解，血管也就通畅了……”
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谈到这里，张抒扬教授继续说：“出席本次媒体见面会的中国医师协会急诊医学分会会长、北京协和医院急诊科于学忠教授，站在他的专业角度在刚才发言时指出，目前溶栓治疗仍是减少心肌梗死患者病死率和改善预后的重要方法，在临床实践中应严格掌握适应证，进一步规范溶栓治疗、特别是特异性溶栓药物治疗的临床应用，科学地进行溶栓治疗。此次推出的《专家共识》，目的不仅是规范大型、综合性医院对于STEMI的诊疗行为，更是对广大基层医院急诊、心内科的临床医疗工作者的教科书式的指导，为更多STEMI患者赢得生存机会。刚才于学忠教授还说，‘瑞替普酶’作为国内唯一上市的最新一代溶栓药，尽管它具有应用方便、无抗原性及过敏反应、能够早期开通梗死血管、治疗费用低、不良事件少，溶栓治疗早期效果优于进口的rt-PA等优点，但是考虑到现阶段很多基层医院的急诊科或心内科的大夫，在面对急性STEMI患者时，还抱着‘不求有功，但求无过’的心态，消极使用普通肝素等抗凝药物，这种所谓的‘急诊救治’只是阻止或延缓了梗塞血管进一步加重的可能，而没有使用迅速实现‘冠脉再灌注’的积极治疗手段，因此说，《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》的临床推广工作，任重而道远!”
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“中国专家共识”的重要意义
谈到本次发布的 《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》，张抒扬教授说：“这个《共识》在中国有它特别重要的意义!首先，‘瑞替普酶’是国产药，远远便宜于TPA；它又是TPA的变构体，它溶解血栓的能力在临床上又是十分满意的，而且价格还便宜，很符合我国的现实情况。特别是我们中国人多、经济条件又不太好，还没有达到发达国家的水平，所以，‘瑞替普酶’在中国的应用有它特别重要的意义；尤其是目前我国临床上PCI手术不断开展，而广大的老百姓因经济、医疗技术等方面的条件制约，很多都不能够直接接受支架植入，这就可以通过静脉溶栓制剂治疗获益，更多地保护心脏功能，挽救患者生命，从而使患者长期生存，使患者的生活质量更好。”
张抒扬教授继续说：“不可否认，国内急性心梗等疾病的救治现状，情况差异很大，救治水平也有很多的差别。在北京比较大的医院里，有多少人能够积极开展再灌注治疗？静脉溶栓制剂治疗在急诊也好、社区也好、急救车上也好，均能够通过简单的操作，尽早地使溶栓制剂进入患者体内，使新鲜血栓尽快溶解，使病人尽早获益。这是这个《共识》重要的学科意义和社会意义之一；同时，这个《共识》对基层单位的医生非常重要。它如果能够很好地被基层医生读懂和应用，其学科意义和社会意义更是不可估量。”
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随后，张抒扬教授话锋一转说：“另外，国内外指南中要求，心梗患者到达医院后，应该在30分钟内接受溶栓治疗，但北京的一项调查结果显示，接受溶栓治疗的患者从到达医院到接受溶栓治疗的时间中位数高达82分钟，其中最耽误时间的是从完成心电图到决定进行溶栓治疗这一阶段，中位数为43分钟。同时，国内外PCI的指南均要求，从患者到达医院至球囊扩张，必须在90分钟内完成，而北京的一项调查发现，在所有选择PCI治疗方案的急性心梗患者中，仅有19%能达到指南在时间上的要求。因此，为进一步推进我国心血管疾病诊疗规范化进程，帮助临床医生特别是基层医院的医疗工作者正确诊断及治疗ST段抬高心肌梗死，中华医学会心血管病分会和中国医师协会心血管内科医师分会组织国内专家起草了这个《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》。我希望借助专家共识的推广，提高医生群体对现代溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，从而挽救更多的生命。通过贯彻指南，及时实施再灌注治疗，争取最佳救治时机和效果也是此次专家共识未来推广的重点之一。”
据记者了解，此版《共识》更加强调了溶栓治疗给临床带来的好处，并明确指出，与链激酶、尿激酶等非特异性溶栓药物相比，以重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(r-PA，瑞替普酶)为代表的特异性纤溶栓药物对全身纤溶活性影响较小，开通梗塞冠状动脉的效果更佳，通过分子结构式的缺失突变使得半衰期延长，安全性更高，能够静脉推注给药，使用更加方便，容易操作。同时，该《共识》还更为明确地提出了 “瑞替普酶在STEMI中应用流程图”及抗凝、抗血小板药物等辅助药物的使用建议，对基层医院的临床医生应该具有明确的指导意义。
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大医院也需规范STEMI诊疗行为
在肯定了新《共识》对于基层医生的指导意义后，张抒扬教授接着说：“此前曾有人给我提过一个问题，我想借此机会回答一下，就是这个《共识》对三级甲等医院有没有意义。其实我本人即来自于三级甲等医院，也就是北京协和医院。我们医院综合评比在全国排在第一名，但是不是我们急性心肌梗死灌注治疗就达到了最理想的标准呢？其实，在协和医院，急诊科和心脏科已经完美地配合起来了，患者能够尽早地接受血管重建，这方面确实做得非常好。来治疗的病人一经确诊，就可以通过绿色通道积极开展血管再通的支架植入治疗，虽然我们在这方面确实做得非常好，但是有很多患者躺在了急诊室，你跟他谈支架植入的时候，老人、或者是中年人，家属会跟你说 ‘好是好，但是没有那么多钱’。这样的病人在协和医院几乎每天都能见到。对于这些经济条件比较困难的、不能接受支架植入治疗的患者，三级甲等医院——不光是协和医院——所有我们北京市的三级甲等医院，以及全国的三级甲等医院，遇到的情况应该是大同小异的。也就是说，并不是所有人都有条件接受支架植入。那么，除了支架植入就是溶栓治疗了，所以在三级甲等医院推广这个 《共识》，也有直接的意义。因此，对于那些没有条件直接进入导管室的患者，我们一定要积极推荐他们进行溶栓治疗，因此这个《共识》在三级甲等医院的推广，也是我们心脏科医生的责任。同时，此次推出的《专家共识》，其目的不仅是规范大型、综合性医院对于STEMI的诊疗行为，更是对广大基层医院急诊、心内科的临床医疗工作者的教科书式的指导，它会为更多的STEMI患者赢得生存机会……”
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随后，张抒扬教授的话题涉及了患者的医疗负担问题，她说：“积极推进、规范溶栓治疗，提高我国STEMI再灌注治疗方面的比例和成功率，还要考虑对患者进行治疗的效价比。我们切勿对患者过度治疗，以免造成不必要的资源浪费，更不能造成对生命的损害!而不具备导管技术、设备等的基层医院，对STEMI患者进行规范的静脉溶栓治疗更是刻不容缓。只有这样，才能有效改善急性心肌梗死患者的预后，这也是我们不遗余力地组织国内临床专家来编写这个《共识》的出发点。”
采访到这里，张抒扬教授说：“无论怎么说，急性心肌梗死都是冠心病当中最危险的一种疾病，它严重威胁着我国人民的生命健康。我国急性心肌梗死诊疗现状怎么样？这一直都是大家比较关心的问题。其实急性心肌梗死在我国来讲，它本来是个老年病，但随着生活方式的改变，它现在发病的年龄已经越来越年轻化。而溶栓治疗的特点就是快速、简单、经济、容易操作，在国际上其实这类患者仍然接受溶栓治疗的比例还高达40%，而我们中国现在还达不到这个比例。所以我们反复强调，我们的经济并不像发达国家那样发达，我们要以负责任的态度积极有条件地开展再灌注治疗。溶栓治疗是有效的，无论是我们的经验还是国外的临床验证，血管再通率能够达到60%以上，所以，我们无论如何不能放弃这个实践窗口。而且，对于再灌注的治疗，无论是三级甲等医院还是边远山区，我们都能够有条件开展静脉溶栓治疗。由于它简单容易操作、经济便宜，是十分适宜我国急性心肌梗死发病率高、致死率高的发病现状的。”
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采访到最后，张抒扬教授再次强调说：“在STEMI溶栓治疗的推广和普及方面，我们的确是任重而道远!我们还有很大的空间可以改善，有更多的患者可以通过静脉溶栓制剂获益。我们的现实依然需要我们大型、综合性医院的心内科、急诊科专家不遗余力地去到基层医院，不厌其烦地进行讲解和指导，这样才有可能逐步提高我国STEMI的治疗水平，提高溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，以挽救更多的心肌梗死患者，让更多的患者受益。”
专家简介
张抒扬，女，教授，主任医师，北京协和医院副院长、协和医院药理研究中心主任兼心内科副主任，博士生导师。1986年以优异成绩毕业于北京医科大学，同年被保送到中国协和医科大学北京协和医院心脏科，成为方圻教授、金兰教授的博士研究生。1991年获中国协和医科大学博士学位。1995年至1999年在美国Alton Ochsner心血管研究院心脏科做博士后研究员。先后担任住院医师、总住院医师、主治医师和副主任医师。2004年晋升为主任医师和教授。全面掌握临床心血管内科学，对各种心血管疾病包括疑难杂症的诊断和治疗有较丰富的经验；擅长对冠心病、高血压、血脂异常、糖尿病、代谢综合征的筛查和诊断以及规范有效的治疗；擅长对各种心肌病和各种原因导致的心力衰竭的诊治，长期治疗效果好；重视多种危险因素的预防和治疗。开展冠状动脉及周围血管的介入诊断和治疗已多年，严格掌握冠状动脉支架植入的指征，治疗效果好，效价比高，无一例严重并发症发生，无医疗差错、医疗事故及纠纷出现。多次获医疗成果奖，多次被评为优秀教师。现在多种学会和协会中担任委员和常委，任多种杂志的编委。2006年荣获“网友心中好大夫”称号，2007年被评为北京市医德标兵，2009年获中华医学科技奖。主要社会兼职：中国医师协会高血压专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管病管理专业委员会委员、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，《中华内科杂志》等10种杂志编委。, 百拇医药(文图 中国医药导报 刘志学)
2011年9月7日，由中华医学会心血管病分会和中国医师协会心血管内科医师分会组织国内40多位专家联袂起草的 《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》在北京发布，北京协和医院副院长、协和医院药理研究中心主任兼心内科副主任张抒扬教授出席并主持了当天的媒体见面会。
会后，本刊记者就本次见面会所涉及的内容，采访了张抒扬教授。
AMI治疗的“再灌注治疗”时代
作为本次活动的主持人，张抒扬教授在见面会上发言时即开宗明义地指出，近年来随着经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的快速发展，使溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的重要手段。事实上，在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。特别是对于那些由于各种原因无法及时接受直接介入治疗，理想再灌注治疗时间被延迟的患者来说，溶栓治疗仍然是较好的选择。
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她接着回顾到，20世纪80年代早期就已证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死(AMI)的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验。1988年ISIS-2(Second International Study of Infarct Survival)研究结果显示，联合阿司匹林及链激酶溶栓可使AMI患者35天死亡率由13.2%下降到8.0%，并由此确立了溶栓治疗在AMI治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代——溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。
说到目前国内外这方面的情况，张抒扬教授介绍说：“目前国际上接受溶栓治疗的急性心梗患者比例大约为40%。即使在欧美发达国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接介入治疗的比例也大体相当。而国内对溶栓治疗却不够重视，治疗也不够规范。GRACE研究显示：在急性心梗患者中，溶栓治疗仅占10%，介入治疗接近50%，而仍有超过30%患者没有再灌注治疗。国内再灌注治疗的比例很低，因此，基础医院对于STEMI的规范性再灌注治疗更为迫切。”
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溶栓治疗不是一个新话题
张抒扬教授在提及“溶栓治疗”这一问题时坦率地说：“特别感谢媒体朋友关注这样一个公共卫生问题。大家都十分清楚，急性心肌梗死不断夺去很多人的生命，对于治疗大家也十分明白，越来越多的专家主张或在进行的是经皮冠状动脉成形术。中国多数医院采用的是植入技术，而支架的植入是在最短的时间内，尽早地、完全地把血管开通，但是不是仅此一种方法呢？这就涉及到了溶栓治疗这个非常重要的话题了……”
张抒扬教授接着谈道：“溶栓治疗其实不是一个新话题了，它要早于支架植入。溶栓治疗、特别是静脉的溶栓治疗有着非常好的特点，因为它是通过静脉输入溶栓药物，使静脉或者动脉系统的血栓溶解，使堵住的血管通畅，恢复血流。这样的治疗特点非常明显。它简单方便、容易操作，还特别经济。比如说，在我国卫生资源分布不均、特别是我们的医疗水平参差不齐的情况下，不可能使急性心肌梗死的患者立即进行植入手术，这样就不可能做到即时的抢救治疗；而静脉的溶栓因为方法简单，人力要求不那么高，只要有大夫、护士，急诊科就能够做到。因此，急性心肌梗死的溶栓治疗、再灌注治疗十分重要，而且还具有很重要的社会意义。那么，如何在心梗发生后，争取在最短时间内把血栓尽快地溶解掉、进而挽救患者生命呢？”张抒扬教授提出一个设问后，接着自己回答说，“我刚才介绍了，1988年，ISIS-2在国际上进行了一项规模非常大的关于急性心肌梗死溶栓治疗的研究，这个大规模的临床试验结果令人振奋。它的结论就是：急性心肌梗死35天内的死亡率从原来13.2%下降到8.0%，溶栓治疗的地位已经十分明确了。目前，许多国内外研究已经表明，尽早进行溶栓治疗，可以提高溶栓率。如果患者在发病一到三小时之内就能够接受溶栓治疗的话，所能够达到的效果可以和支架媲美。”
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张抒扬教授接着说：“我国在上世纪80年代就开始这方面的研究了，还属于‘八五’科技攻关项目。我当时在北京协和医院参与开展了动脉溶栓治疗研究。这么多年过去，国内再灌注治疗比例仍有很大的改善空间。尽管目前大型医院介入治疗比例较高，但基层医院更多地进行溶栓治疗则是眼下比较现实的选择，能够在不具备介入治疗的条件下为患者赢得宝贵的救命时机。然而，在新型溶栓药物已可以大大提高溶栓开通率和安全性的背景下，国内溶栓仍以尿激酶等非特异性溶栓药物为主，差不多占90%以上，应用进口药物组织型纤溶酶原激活剂等特异性溶栓药物的比例很低，对于最新一代溶栓药‘瑞替普酶’的了解就更少了；而且很大比例的患者在有效时间窗内未得到有效再灌注治疗，这些都是临床工作中亟待规范的问题。为尽快提高我国急性心梗患者再灌注治疗的比例和成功率，挽救更多的生命，国内40多名专家经过多轮的讨论、实践，制订了刚才介绍的《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》……”
针对 《共识》中涉及的 “瑞替普酶”，张抒扬教授解释说：“大家一定会关心到‘瑞替普酶’这个药物本身，因为过去大家熟悉的是TPA(组织血浆酶原激活剂)，而‘瑞替普酶’作为一个新一代的溶栓药物，它新在什么地方呢？‘瑞替普酶’其实在TPA的基础上，在结构上修饰、改变了一下，使得这个药物延长了半衰期，可以持续13到16分钟；另外，它的结构修饰了之后，跟肝脏受体结合减弱了，被清除的时间延后了。这样一来，半衰期的延长，使溶栓在血管里激活系统血液当中的纤溶酶原，把它变成纤溶酶，然后纤溶酶作为一个‘武器’，使得血凝块溶解；血凝块一旦溶解，血管也就通畅了……”
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“中国专家共识”的重要意义
谈到本次发布的 《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》，张抒扬教授说：“这个《共识》在中国有它特别重要的意义!首先，‘瑞替普酶’是国产药，远远便宜于TPA；它又是TPA的变构体，它溶解血栓的能力在临床上又是十分满意的，而且价格还便宜，很符合我国的现实情况。特别是我们中国人多、经济条件又不太好，还没有达到发达国家的水平，所以，‘瑞替普酶’在中国的应用有它特别重要的意义；尤其是目前我国临床上PCI手术不断开展，而广大的老百姓因经济、医疗技术等方面的条件制约，很多都不能够直接接受支架植入，这就可以通过静脉溶栓制剂治疗获益，更多地保护心脏功能，挽救患者生命，从而使患者长期生存，使患者的生活质量更好。”
张抒扬教授继续说：“不可否认，国内急性心梗等疾病的救治现状，情况差异很大，救治水平也有很多的差别。在北京比较大的医院里，有多少人能够积极开展再灌注治疗？静脉溶栓制剂治疗在急诊也好、社区也好、急救车上也好，均能够通过简单的操作，尽早地使溶栓制剂进入患者体内，使新鲜血栓尽快溶解，使病人尽早获益。这是这个《共识》重要的学科意义和社会意义之一；同时，这个《共识》对基层单位的医生非常重要。它如果能够很好地被基层医生读懂和应用，其学科意义和社会意义更是不可估量。”
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随后，张抒扬教授话锋一转说：“另外，国内外指南中要求，心梗患者到达医院后，应该在30分钟内接受溶栓治疗，但北京的一项调查结果显示，接受溶栓治疗的患者从到达医院到接受溶栓治疗的时间中位数高达82分钟，其中最耽误时间的是从完成心电图到决定进行溶栓治疗这一阶段，中位数为43分钟。同时，国内外PCI的指南均要求，从患者到达医院至球囊扩张，必须在90分钟内完成，而北京的一项调查发现，在所有选择PCI治疗方案的急性心梗患者中，仅有19%能达到指南在时间上的要求。因此，为进一步推进我国心血管疾病诊疗规范化进程，帮助临床医生特别是基层医院的医疗工作者正确诊断及治疗ST段抬高心肌梗死，中华医学会心血管病分会和中国医师协会心血管内科医师分会组织国内专家起草了这个《瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识》。我希望借助专家共识的推广，提高医生群体对现代溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，从而挽救更多的生命。通过贯彻指南，及时实施再灌注治疗，争取最佳救治时机和效果也是此次专家共识未来推广的重点之一。”
据记者了解，此版《共识》更加强调了溶栓治疗给临床带来的好处，并明确指出，与链激酶、尿激酶等非特异性溶栓药物相比，以重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(r-PA，瑞替普酶)为代表的特异性纤溶栓药物对全身纤溶活性影响较小，开通梗塞冠状动脉的效果更佳，通过分子结构式的缺失突变使得半衰期延长，安全性更高，能够静脉推注给药，使用更加方便，容易操作。同时，该《共识》还更为明确地提出了 “瑞替普酶在STEMI中应用流程图”及抗凝、抗血小板药物等辅助药物的使用建议，对基层医院的临床医生应该具有明确的指导意义。
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大医院也需规范STEMI诊疗行为
在肯定了新《共识》对于基层医生的指导意义后，张抒扬教授接着说：“此前曾有人给我提过一个问题，我想借此机会回答一下，就是这个《共识》对三级甲等医院有没有意义。其实我本人即来自于三级甲等医院，也就是北京协和医院。我们医院综合评比在全国排在第一名，但是不是我们急性心肌梗死灌注治疗就达到了最理想的标准呢？其实，在协和医院，急诊科和心脏科已经完美地配合起来了，患者能够尽早地接受血管重建，这方面确实做得非常好。来治疗的病人一经确诊，就可以通过绿色通道积极开展血管再通的支架植入治疗，虽然我们在这方面确实做得非常好，但是有很多患者躺在了急诊室，你跟他谈支架植入的时候，老人、或者是中年人，家属会跟你说 ‘好是好，但是没有那么多钱’。这样的病人在协和医院几乎每天都能见到。对于这些经济条件比较困难的、不能接受支架植入治疗的患者，三级甲等医院——不光是协和医院——所有我们北京市的三级甲等医院，以及全国的三级甲等医院，遇到的情况应该是大同小异的。也就是说，并不是所有人都有条件接受支架植入。那么，除了支架植入就是溶栓治疗了，所以在三级甲等医院推广这个 《共识》，也有直接的意义。因此，对于那些没有条件直接进入导管室的患者，我们一定要积极推荐他们进行溶栓治疗，因此这个《共识》在三级甲等医院的推广，也是我们心脏科医生的责任。同时，此次推出的《专家共识》，其目的不仅是规范大型、综合性医院对于STEMI的诊疗行为，更是对广大基层医院急诊、心内科的临床医疗工作者的教科书式的指导，它会为更多的STEMI患者赢得生存机会……”
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随后，张抒扬教授的话题涉及了患者的医疗负担问题，她说：“积极推进、规范溶栓治疗，提高我国STEMI再灌注治疗方面的比例和成功率，还要考虑对患者进行治疗的效价比。我们切勿对患者过度治疗，以免造成不必要的资源浪费，更不能造成对生命的损害!而不具备导管技术、设备等的基层医院，对STEMI患者进行规范的静脉溶栓治疗更是刻不容缓。只有这样，才能有效改善急性心肌梗死患者的预后，这也是我们不遗余力地组织国内临床专家来编写这个《共识》的出发点。”
采访到这里，张抒扬教授说：“无论怎么说，急性心肌梗死都是冠心病当中最危险的一种疾病，它严重威胁着我国人民的生命健康。我国急性心肌梗死诊疗现状怎么样？这一直都是大家比较关心的问题。其实急性心肌梗死在我国来讲，它本来是个老年病，但随着生活方式的改变，它现在发病的年龄已经越来越年轻化。而溶栓治疗的特点就是快速、简单、经济、容易操作，在国际上其实这类患者仍然接受溶栓治疗的比例还高达40%，而我们中国现在还达不到这个比例。所以我们反复强调，我们的经济并不像发达国家那样发达，我们要以负责任的态度积极有条件地开展再灌注治疗。溶栓治疗是有效的，无论是我们的经验还是国外的临床验证，血管再通率能够达到60%以上，所以，我们无论如何不能放弃这个实践窗口。而且，对于再灌注的治疗，无论是三级甲等医院还是边远山区，我们都能够有条件开展静脉溶栓治疗。由于它简单容易操作、经济便宜，是十分适宜我国急性心肌梗死发病率高、致死率高的发病现状的。”
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采访到最后，张抒扬教授再次强调说：“在STEMI溶栓治疗的推广和普及方面，我们的确是任重而道远!我们还有很大的空间可以改善，有更多的患者可以通过静脉溶栓制剂获益。我们的现实依然需要我们大型、综合性医院的心内科、急诊科专家不遗余力地去到基层医院，不厌其烦地进行讲解和指导，这样才有可能逐步提高我国STEMI的治疗水平，提高溶栓理念的知晓率，建立正确的溶栓观念，以挽救更多的心肌梗死患者，让更多的患者受益。”
专家简介
张抒扬，女，教授，主任医师，北京协和医院副院长、协和医院药理研究中心主任兼心内科副主任，博士生导师。1986年以优异成绩毕业于北京医科大学，同年被保送到中国协和医科大学北京协和医院心脏科，成为方圻教授、金兰教授的博士研究生。1991年获中国协和医科大学博士学位。1995年至1999年在美国Alton Ochsner心血管研究院心脏科做博士后研究员。先后担任住院医师、总住院医师、主治医师和副主任医师。2004年晋升为主任医师和教授。全面掌握临床心血管内科学，对各种心血管疾病包括疑难杂症的诊断和治疗有较丰富的经验；擅长对冠心病、高血压、血脂异常、糖尿病、代谢综合征的筛查和诊断以及规范有效的治疗；擅长对各种心肌病和各种原因导致的心力衰竭的诊治，长期治疗效果好；重视多种危险因素的预防和治疗。开展冠状动脉及周围血管的介入诊断和治疗已多年，严格掌握冠状动脉支架植入的指征，治疗效果好，效价比高，无一例严重并发症发生，无医疗差错、医疗事故及纠纷出现。多次获医疗成果奖，多次被评为优秀教师。现在多种学会和协会中担任委员和常委，任多种杂志的编委。2006年荣获“网友心中好大夫”称号，2007年被评为北京市医德标兵，2009年获中华医学科技奖。主要社会兼职：中国医师协会高血压专业委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管病管理专业委员会委员、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员，《中华内科杂志》等10种杂志编委。, 百拇医药(文图 中国医药导报 刘志学)