赵淑芳，赵凤娥，李 浪

    南方医科大学附属新会医院手外科，广东 江门 529100

    护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，为解决问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录，是护理人员为患者实施护理行为的记录，是解决争议过程中的重要举证材料[1]。持续质量改进改变了传统的事后管理的回顾性个案分析方式，而是采用持续的针对具体过程问题的质量评估方法进行质量改进，从而提高质量[2]。《医疗事故处理条例》[3]规定，在发生医疗事故争议时，患者有权复印客观性资料。而体温单、医嘱单、护理记录单客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料，属于客观性资料。为了应对《医疗事故处理条例》，分析护理文书中存在的缺陷，提高书写质量，我科护理病历从2009年3月开始实行护理文书三级质控，收到了较好的效果。现报道如下：

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    从我科2009年3月以前归档病历中随机抽取300份作为对照组，2009年3月～2010年8月归档病历中随机抽取300份作为观察组，比较两组病历缺陷情况。

    1.2 质控方法

    1.2.1 观察组 ①成立科室护理质量小组，成员为护士长、高级责任护师和护理组长组成。定期组织全科护理人员有重点、有针对性地学习 《医疗事故处理条例》、《临床护理文书规范(专科篇)》、《临床护理技术规范(基础篇)》和《护理文书质量评价表》 ......