郭俊刚(综述)，高玉平(审校)

    上海市嘉定区中心医院胸外科，上海 201800

    食管癌在世界好发恶性肿瘤中排在第八位，高发地区与低发地区食管癌发病率差异很大。由于食管癌腺癌的发病率逐年增加[1]，本文拟对食管腺癌做一探讨。

    由于全身化疗及放疗得到改进，接受综合治疗的患者逐渐增多，使得过去30年食管癌患者的生存率持续增加[2]，但是手术切除仍然是治疗局部食管腺癌的首选。关于食管癌的多种手术方法见诸报道，主要归纳为经胸入路、经膈肌入路两类。经胸手术主要通过剖腹联合剖胸路径 (Ivor Lewis路径)，其他选择包括左进胸或加颈部切口，单纯胸腹联合切口，或加颈部吻合的三切口(Mc Keown路径)；经膈肌入路，通过正中剖腹加左颈部切口。以上两种手术方案哪一种能够达到较好的短期和长期效果仍存在很大的争议。争论的中心在于是剖胸术取得的治疗效果更好，还是并发症和死亡率相对较低的经膈肌切除治疗更优。手术方案的决定取决于个人的偏好、外科医生的经验以及操作的舒适度。外科切除范围被认为是首要的，其次是手术的简便。本文就经膈肌与经胸行食管癌手术的疗效比较进行讨论。

    1 经胸食管癌切除术

    1.1 手术方法

    与剖腹联合右进胸行胸内吻合相比，经胸食管癌切除术是最常采用的术式。经胸食管癌切除术最早于1946年被分阶段报道[3]，与其他术式比较而言，该术式是历史上的标准术式。左进胸或胸腹联合切口能够充分暴露远端食管，但是显露上端、食管中三分之一以及行胸内高位吻合比较困难。

    Ivor Lewis食管癌切除术，先行腹部正中切口进腹，充分游离肝左叶并将其向右翻转，充分游离胃并切断其附属血管，清扫上腹腔淋巴结。同时要保留胃网膜右血管和胃右血管作为胃代食管重建的血供。通过Kocher手法使十二指肠完全游离，经幽门吸引以减少胃内淤积，减少胃肠负荷[4-5]。以电刀切开右膈脚以便避免胃代食管通过纵隔)而受压。通常在关腹前行空肠造瘘术，然后重新摆胸部手术体位。选胸大肌外侧第五肋间右进胸，断奇静脉，分离胸内食管，整块切除食管周围组织并清扫纵隔)淋巴结。在保证切缘充分的情况下切断胸内近端食管，将胃食管交界和胃送入胸腔，以线性闭合器平行于胃大弯侧，以较小的曲度比例切除其基底部。Mc Keown术式选用三切口，先行右进胸，再使患者平卧位，行腹部和左颈部切口，最后行颈部食管胃吻合。

    2.2 手术疗效

    经胸路径理论上是更彻底的肿瘤手术，它能够直视下显露胸部食管，允许达到距离肿瘤更远的切缘及更广泛的淋巴清扫 ......