高 原

    湖北省襄阳市铁路中心医院药剂科，湖北 襄阳 441003

    重症监护室(intensive care unit，ICU)由于其自身的特点，如患者病情危重、各种侵袭性操作、免疫功能低下、治疗较多、用药复杂、住院天数长等，使其成为院内耐药菌感染的高发科室，而且感染菌株常为多重耐药株[1]，尤其是近几年，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、铜绿假单胞菌等几种病原菌已成为我院ICU病区的主要致病菌。万古霉素主要用于严重的革兰阳性菌感染，尤其适用于对其他抗菌药物耐药或疗效差的MRSA、肠球菌等所致的严重感染。目前，在我院ICU万古霉素已成为治疗上述病原菌引起的危重和重症患者的主要治疗药物。万古霉素的不良反应严重且治疗窗较窄，因此，根据患者临床情况实施个体化用药显得尤其重要。血药浓度监测是目前临床上广泛使用的一种方法。临床药师利用自身的专业知识，根据患者的实际情况，凭借科学的监测数据，对患者用药进行监护，为临床药师参与临床治疗工作中找到了新的切入点。

    1 病例资料

    1.1 一般资料

    患者男，50岁，因发热3 d，气促，乏力1 d于2011年2月20日入住我院ICU。患者自入院前3 d无明显诱因下出现发热，体温未测；入院前1 d，患者出现明显呼吸困难，咳嗽，咳痰，遂被家属送于我院急诊抢救室。既往病史：高血压和2型糖尿病。手术史：喉癌气管切开。入院查体：体温为37.8℃，血压(BP)为 126/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率(HR)为110次/min，两肺呼吸音粗，可及少量湿啰音。血常规：白细胞计数(WBC)为 17.09×109/L，中性粒细胞百分率(N%)为87.8%，C型反应蛋白(CRP)水平为>160 mg/L，血糖为30.5 mmol/L。尿常规：尿糖为500 mg/dL，尿酮体水平为50 mg/dL。血气分析：pH 值为7.06，二氧化碳分压(PCO2)为 2.59 kPa，氧分压(PO2)为7.4 kPa。胸部CT：右肺感染，右肺中叶伴实变。诊断为肺部感染、喉癌术后、气管切开术后、2型糖尿病、酮症酸中毒。

    1.2 抗感染用药

    1.2.1 危重期 患者入院后4 d一直高热，体温最高达39.5℃，神志模糊，因呼吸困难，气促，嗜睡，行气管切开处连接呼吸机辅助通气 ......